Diabetes og hjerte-karsygdom

Nr.

Side i guideline

Arbejdsgruppens kommentar

1

Side 10, figur 2.1Central figure

I Figuren er det anført, at både GLP1 RA og SGLT2i er indiceret ved ASCVD, begge uafhængig af HbA1c værdier. Dette går igen i tabel 8 på side 30. I dele af den øvrige tekst har man dog valgt at skrive ”and/or”.

Kommentar: Arbejdsgruppen anerkender at begge præparater kan være indiceret hos nogle patienter, men samtidigt skal det præciseres at der endnu ikke er evidens for, om der findes en additiv effekt ved at give begge præparater samtidigt. Trials er påbegyndt, der skal undersøge dette.

2

Side 10, figur 2.1Central figure

Der differentieres mellem de forskellige SGLT2i og deres indikation.

Kommentar: Sotagliflozin er endnu ikke indregistreret i DK. Canagliflozin er ikke indregistreret for hjertesvigtsbehandling. Øvrige indikationer er ens for DK.

3

Side 17-18, sektion 3.3

Therefore, individuals with ASCVD and/or HF and/or AF, particularly those admitted to hospital with an acute event, should be tested for diabetes; those with suspected stress hyperglycaemia (raised glucose levels during admission with normal HbA1c) should undergo post-discharge glucose testing, preferably with OGTT, to rule out persistent abnormal

glucose metabolism.

Kommentar: Systematisk screening for udvikling af diabetes hos patienter efter en indlæggelse for atrieflimren tilbydes ikke i Danmark for nuværende, men arbejdsgruppen endorser formulering fra ESC med følgende adaptation. Det anbefales at bruge HbA1c til screening med samtidig fokus på rationel screeningsstrategi med HbA1c, dvs ikke ved at alle indlæggelser for AF, men ved første gangs tilfælde og dernæst højst x 1 årligt hos patienter med flere RF for udvikling af T2D.

4

Side 18 sektion 4,1

Guidelinen definerer svær organpåvirkning som:

Severe TOD is defined as:

(i) Estimated glomerular filtration rate (eGFR) <45 mL/min/1.73 m2 irrespective of albuminuria, or

(ii) eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2 and microalbuminuria (urinary albumin-to-creatinine ratio [UACR] 30–300 mg/g; stage A2), or

(iii) Proteinuria (UACR >300 mg/g; stage A3), or

(iv) Presence of microvascular disease in at least three different sites (e.g. microalbuminuria (stage A2) plus retinopathy plus neuropathy

Svær TOD sidestilles med ASCVD hvad angår risiko (meget høj risiko).

Kommentar: Arbejdsgruppen er enig i, at det er vigtigt at have fokus på nyrepåvirkning både med måling af kreatinin, eGFR samt urin albumin/kreatinin ratio, hvilket anbefales i DCS/DES guidelines målt rutinemæssigt, mindst et gang om året, hos patienter med diabetes.

Dog finder vi ikke evidens for at ovenstående punkt ”(iv)” kan sidestilles med de øvrige punkter i-iii.

Således er en de største forskelle til nuværende danske forhold, at vi vægter retinopati og neuropati lavere end ESC guidelines. 

Samlet finder arbejdsgruppen ikke at denne definition af svær TOD er af nogen større gavn, da der samtidig er individualiserede anbefalinger for særligt lipider og SGLT2i, som ikke følger disse klassificeringer af  svær TOD/meget høj risiko.

Endvidere lægges der vægt på, at  svær TOD definitionen ikke er brugt som behandlingsindikation i RCT.

Samlet har arbejdsgruppen valgt at brugen af definitionen svær TOD ikke kan endorses.

5

Side 19 Tabel 2

In patients with T2DM without symptomatic ASCVD or severe TOD, it is recommended to estimate 10-year CVD risk via SCORE2-Diabetes.

Kommentar: SCORE2-Diabetes er et helt nyt risikostratificeringsværktøj, der kan bruges til patienter >40 år og < 69 år uden ASCVD eller svær organpåvirkning (som primært vedrører nyresygdom). Ligesom SCORE2 bruges køn, systolisk blodtryk og kolesterol, men i tillæg inkluderes der i SCORE2-diabetes; diabetes varighed, rygestatus, HbA1c og eGFR.

Således vil flere patienter med den nye guideline blive klassificeret, som havende meget høj risiko samtidig kan patienter, som noget nyt klassificeret som lav risiko.

Arbejdsgruppen har set positivt på, at man har udviklet et nyt risikostratificeringsværktøj, da der er behov for bedre prognosticeringsredskaber og materialer, der understøtter fælles beslutningstagen. Her mener vi, at redskabet vil kunne bruges pædagogisk til at indlede snakken om profylaktisk behandling med patienten. SCORE2-diabetes bygger på et stort dataset inklusiv data fra lavrisikolande. Selvom SCORE2-DM ikke har væsentlig bedre c-index end SCORE2 medfører det en ikke negligeabel omklassificering. Effekten af dette for behandlingsstrategi og outcome for patienter kendes imiderlertid ikke. SCORE2-DM algoritmen vil primært skulle anvendes i almen praksis, som aktuelt arbejder efter en behandlingsvejledning for T2D, som er udarbejdet i fællesskab mellem DSAM og DES. Det er derfor nødvendigt med en proces, hvor repræsentanter fra DSAM inddrages, hvis værktøjet skal anvendes i Danmark. Derfor mener arbejdsgruppen, at det er for tidligt at endorse, en generel anbefaling med at  risikoestimere vha. SCORE2-DM (IA), men det frarådes dog eller ikke.

6

Side 20 Tabel 3

Det er anført at vægtreduktion hos patienter med overvægt eller svær overvægt skal anbefales for at forbedre den overordnede CVD risikoprofil. Endvidere at medicin der har effekt på vægt (GLP1 RA fremhæves) bør overvejes (IIa, B). Fedmekirurgi bør overvejes til patienter med BMI ≥35kg/m2 og hvor livsstilsintervention ikke har været sufficient. (IIa, B)

Kommentar: Der findes betydelig evidens for, at svær overvægt øger risikoen for CVD, og desuden evidens for at kirurgisk behandling reducerer MACE. Endvidere findes evidens for at vægttab induceret af både livsstil og farmakologisk behandling kan sænke blodtryk og lipider og samlet forbedre CVD risikoprofilen. Dog har vi endnu ikke RCT studier, der kan dokumentere at medicinsk behandling af svær overvægt kan nedsætte CVD, men trials er undervejs. Arbejdsgruppen lægger desuden vægt på at man har valgt en passende klasse IIa anbefaling. Samlet finder arbejdsgruppen at ESC formulering kan endorses.

7

Side 22 Tabel 7

It is recommended to apply tight glycaemic control (HbA1c <7%) to reduce microvascular complications.

Kommentar: Arbejdsgruppen finder, at det er evidens for at patienter, hvis det er let opnåeligt, og hvis det foregår uden risiko for hypoglykæmi, kan behandles ned til et normalt HbA1c <48 mmol/mol. Ellers bør målet være HbA1c <53 mmol/mol men hos den skrøbelige patient med multiple komplikationer kan mål på HbA1c <58 mmol/mol eller højere accepteres.

8

Side 29, Figur 8 samt

If additional glucose control is needed, pioglitazone may be considered in patients with T2DM and ASCVD without HF.(IIb, C)

Kommentar: Arbejdsgruppen finder ikke, at der med den nuværende evidens kan anbefales behandling med pioglitazon som 2. valg ved ASCVD i Danmark. Pioglitazon bruges kun meget sjældent i Danmark, når andre muligheder er udtømte. Der lægges vægt på at CVOT ikke kunne påvise en CVD beskyttelse på primære outcome, og data stammer derfor fra sekundære outcomes af et neutralt studie, og samtidig lægges der vægt på, at der følger en betydelig og vel dokumenteret øget risiko for hjertesvigt samt vægtøgning med behandlingen. Derfor kan ovenstående ikke endorses.

9

Side 30, Tabel 8

For patienter med T2DM  og ASCVD anbefales:

It is recommended to prioritize the use of

glucose-lowering agents with proven CV benefits,

followed by agents with proven CV safety over agents

without proven CV benefit or proven CV safety.

Kommentar: Dette endorses af arbejdsgruppen og er overens med de gældende guidelines i Danmark.

10

Side 30 Tabel 9

In patients with T2DM without ASCVD or severe TOD but with a calculated 10-year CVD risk ≥10%, treatment with a SGLT2 inhibitor or GLP-1 RA may be considered to reduce CV risk. (IIb, C)

Kommentar: Dette er nyt sammenlignet med 2019 guidelinen for man anbefalede med en klasse I, A, således har man nedgraderet indikationen for SGLT2i og GLP1 RA til patienter uden ASCVD og uden CKD med høj eller meget høj risiko på grund af andre risikofaktorer.

Nedgraderingen skyldes, at man i metaanalyser af begge præparatklasser har set betydeligt mindre og usikker effekt hos patienter, som er i høj/meget høj risiko for ASCVD.

Dette afviger ikke væsentligt fra den danske DCS NBV, hvor behandling med SGLT2i eller GLP1 RA bør overvejes ved flere end 3 risikofaktorer for ASCVD anført i NBV figur 26.1 og er i overensstemmelse med DES NBV og EASD/ADA.

Således endorses ovenstående anbefalinger.

11

Side 33

Angående behandlingsmål ved dyslipidæmi er følgende anført: Due to the lack of evidence, no clear recommendations

can be given for patients with T2DM at low CV risk.

Kommentar: I DK er alle med diabetes klassificeret som minimum med moderat risiko og derfor anbefales alle uden øvrige risikofaktorer også LDL mål under 2,6 mmol/L.

Dette bygger på den store mængde af epidemiologisk data, der enstemmigt finder at patienter med diabetes er i øget risiko for ASCVD sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Arbejdsgruppen har desuden lagt vægt på at LDL-mål på 2,6 mmol/L oftest kan nås på lavdosis behandling, som er med meget begrænset risiko for bivirkninger Derfor findes der ikke grund til at ændre de danske anbefalinger.

12

Side 34-35

Lipid-mål på 1,4 mmol/L anbefales til alle med meget høj risiko.

Kommentar: I Danmark anbefales det kun at have lipid-mål LDL<1,4 mmol/L ved ASCVD. Patienter med nyrepåvirkning uden ASCVD anbefales mål på < 1,8 og ligeledes for patienter med flere af følgende andre risikofaktorer hypertension, familiær disposition til CVD eller aktiv rygning:  mens der lægges mindre vægt på mikrovaskulære sygdomme som neuropati og retinopati.

Arbejdsgruppen finder ikke, at der for nuværende er evidens for at ændre LDL-grænserne for patienter uden dokumenteret ASCVD. Der lægges vægt på, at et mål på 1,4 mmol/l for en del vil kræve intensiveret behandling med både højdosis statin samt ezetimib foruden flere med behov for PCSK9i. Dette vil føre til profylaktisk polyfarmaci og øge risikoen for bivirkninger, hvilket ikke står mål med effekt for prisen.

Derfor kan denne anbefaling ikke endorses af arbejdsgruppen.

13

Side 35

High-dose icosapent ethyl (2 g b.i.d.) may be considered in combination with a statin in patients with hypertriglyceridaemiac.

Kommentar: Det studie der ligger til grund for anbefalingen nemlig REDUCE-IT dokumenterede en signifikant effekt men har efterfølgende fået meget kritik, da valg af placebo så ud til at have øget LDL signifikant. På det foreliggende grundlag mener arbejdsgrupper således ikke, at der endnu er tilstrækkelig evidens til at anbefale Icosapent ethyl. Dette kan således ikke endorses.

14

Side 35

I tidligere 2019 guideline var der en III B anbefaling IKKE at behandle med ASA til ptt med kun moderat risiko, den er nu fjernet. I den nye guideline står der blot at ASA kan overvejes, hos pt uden ASCVD, uden at man har præciseret, hvilken risikogruppe det omhandler.

Kommentar: Ændringen er lavet, uden der er kommet ny evidens, men skyldes at resultaterne fra ASCEND (2018) fortolkes anderledes. Arbejdsgruppen fastholder, at der for patienter med diabetes uden nyre- eller hjertesygdom som udgangspunkt ikke er indikation for ASA

15

Side 45, fig 14, tabel 19

Guidelinene anbefaler screnning med pro-BNP/BNP hos ptt med mulige symptomer på HF, ført TTE.

Kommentar:I DK hvor der er god adgang til relativ hurtig udredning med ekkokardiografi anbefales ikke måling af proBN/BNP før ekkokardiografi, hvis der er bestyrket mistanke om hjertesvigt (jvf holdningspapir som proBNP/BNP). Der findes ikke evidens for  at proBNP/BNP kan/bør bruges til screening som asymptomatiske patienter. Måling af natriuretiske peptider kan dog overvejes hos patienter med en usikker/lav risiko for hjertesvigt.

16

Side 52, tabel 22

GLP-1 RAs (lixisenatide, liraglutide, semaglutide, exenatide ER, dulaglutide, efpeglenatide) have a neutral effect on the risk of HF hospitalization, and should be considered for glucose-lowering treatment in patients with T2DM at risk of or with HF. (IIa, A)

Kommentar: Arbejdsgruppen ønsker at specificere at der mangler evidens for sikkerhed af brugen af GLP1 RA til patienter med HFrEF. Studier i patienter med diabetes er undervejs.  Hvorfor overstående ikke kan endorses til patienter med diabetes og HFrEF.

17

Side 56, tabel 23

Opportunistic screening for AF by pulse taking or

ECG is recommended in patients with diabetes <65

years of age (particularly when other risk factors are

present) because patients with diabetes exhibit a

higher AF frequency at a younger age. (I, C)

Systematic ECG screening should be considered to

detect AF in patients aged ≥75 years, or those at high

risk of stroke. (IIa, B)

Kommentar: I tillæg til ovenstående anbefales uændret opportunistisk screening af alle over 65 år med enten puls palpation eller ekg.

Dette endorses af arbejdsgruppen.

18

Side 61, tabel 24

A SGLT2 inhibitor (canagliflozin, empagliflozin, or dapagliflozin) is recommended in patients with T2DM and CKD with an eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2 to reduce the risk of CVD and kidney failure.

Kommentar: Det er ændret at SGLT2i nu anbefales ned til eGFR ≥20. Desuden er det nyt, at evidens-niveauet er klasse I, A. Dette endorses af arbejdsgruppen og er i tråd med EASD, ADA og KDIGO, og DES

19

Side 62, tabel 24

Finerenone is recommended in addition to an ACE-I or ARB in patients with T2DM and eGFR >60 mL/min/1.73 m2 with a UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g), or eGFR 25–60 mL/min/1.73 m2 and UACR≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) to reduce CV events and kidney failure.

Kommentar: Arbejdsgruppen mener at der er evidens for behandlingen til patienter med diabetes og vedvarende diabetisk nefropati med eGFR 25-60 mL/min/1.73 m2 og urin albumin/kreatinin ratio på ≥30 mg/g trods maksimale tolerable doser af ACE-hæmmere/ARB. Hvilket er i overensstemmelse med KDIGO og DES.

20

Side 64

Det nævnes at man i CANVAS studiet, som undersøgte CVD sikkerhed af Canagliflozin, fandt en øget risiko for amputation, som ikke har kunnet genfindes i CREDENCE studiet og ej heller er set i studier med andre SGLT2i. Det nævnes endvidere at dette danner grundlagt for at FDA fortsat har en advarsel om denne risiko på deres godkendelse af Canagliflozin. Dog er der ikke i den aktuelle guidelines en anbefaling mod at bruge Canagliflozin til patienter med PAD.

Kommentar: Dette er i overensstemmelse med danske anbefalinger og kan endorses af arbejdsgruppen. Patienter med øget risiko for amputation (patienter, der tidligere har fået amputation) bør monitoreres nøje. Som en sikkerhedsforanstaltning bør det overvejes at seponere behandlingen hos patienter, som udvikler betydelige fodkomplikationer.

21

Side 65, Tabel 25

In patients with diabetes and carotid artery disease, it

is recommended to implement the same diagnostic

work-up and therapeutic strategies (medical, surgical,

or endovascular) as in patients without diabetes.

Kommentar: I Danmark finder man ikke at der er tilstrækkelig evidens for kirurgisk behandling af asymptomatisk carotis stenose