Akut koronart syndrom

·         3.2.2. Acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation (p3738)

·         Supplemental data, Figure S3

De elektokardiografiske tegn der benævnes hhv. ”De Winters tegn” og ”Wellens tegn” er anført som eksempler på non-ST forandringer. Vi ønsker at præcisere, at disse trods fravær af klassisk ST-elevation bør overvejes som ”STEMI-ekvivalenter” og sammen med den øvrige klinik give anledning til overvejelser om akut KAG på lige fod med STEMI.

·         3.3.4.1. European Society of Cardiology 0h/1h and 0h/2h algorithms (3740)

Guidelines anbefaler anvendelsen af hurtige "Rule-in and rule out" algoritmer. Vi finder at ESC 0h/1h & ESC 0h/2h algoritmerne kan anvendes, med følgende forbehold:

·         AMI defineres uændret ud fra kriterierne jvf. 4. Universal definition of MI.

·         ESC 0h/1h & ESC 0h/2h algoritmerne er ikke diagnostiske algoritmer, men triageringsværktøjer, der kun valideret for patienter med brystsmerter og udelukkende for vurdering i forhold til NSTEMI, dvs udelukker ikke andre alvorlige tilstande, inkl. UAP.

·         ESC 0h/1h & ESC 0h/2h algoritmerne skal altid bruges i kombination med grundig vurdering af symptomer, kliniske fund, EKG, mv. Rule-in/rule-out af AMI må ikke bero på troponinværdier alene.

·         ESC 0h/1h & ESC 0h/2h algoritmerne kan kun anvendes med troponin-assays hvortil findes specifikke grænseværdier jf. Table S4.

·         Vi finder stadig at den traditionelle 0h/3h algoritme er et acceptabelt alternativ, da der ikke er vist at være prognostisk effekt af anvendelsen af ESC 0h/1h eller ESC 0h/2h algoritmerne.

·         3.3.4.2. Practical guidance on how to implement the European Society of Cardiology 0h/1h algorithm (p3742)

Det anbefales at der ved indførelse af ESC 0h/1h eller ESC 0h/2h algoritmerne bør være fokus på lokal fundering i kardiologisk regi, evt. i samarbejde med lokal biokemisk afdeling; at indførelsen skal forudgås/vedvarende understøttes af grundig oplæring af det personale der skal anvende algoritmerne, især for non-kardiologiske afdelinger; risikoen for fejlfortolkninger af de talrige grænseværdier; og på lokalt at fastlægge anbefaling til håndtering af patienter som triageres til "Observe"-zonen.

·         4.1.3. Emergency medical services (p3744)

·         Recommendation Table 3 (p3745)

Vi mener ikke, at det i Danmark giver mening, at ambulancepersonale skal kunne give fibrinolyse præhospitalt.

·         4.2.2.4. Intravenous beta-blockers (p3745)

·         Recommendation Table 3 (p3745)

Vi mener ikke, at der er grundlag for rutinemæssigt at give intravenøs betablokker akut ved STEMI, selvom patienten umiddelbart fremstår hæmodynamisk stabil.

·         5.3.1.1. Pre-hospital fibrinolysis (p3749)

Vi mener ikke, at det i Danmark giver mening at have et beredskab til administrering af præ-hospital fibrinolyse, da langt de fleste patienter vil kunne tilbydes primær PCI <120 minutter efter diagnosticering.

I særlige situationer (f.eks. ekstreme vejrforhold) kan trombolyse overvejes i samråd med invasivt center, hvis det ikke er muligt at overflytte patienten til et invasivt center.

·         5.2.3.1. Early vs. delayed invasive strategy for non-ST elevation acute coronary syndrome (p3747)

·         Figure 8 (p3748)

Anbefalingen om KAG <24 timer hos høj-risiko NSTE-AKS er ændret fra I til IIa. Det er gruppens opfattelse, at dette er i overensstemmelse med praksis i Danmark, og NBV.

Patienter, der afventer subakut KAG uanset ventetid, bør konfereres med invasive center mhp. akut KAG, såfremt der i ventetiden tilkommer symptomer sv.t. very high risk jf. Figur 8 og afsnit 5.2.2.

·         Table 5 Revised recommendations (p3734)

·         6.1.2.3. Summary of pre-treatment strategies (p3753)

·         Figure 10 (p3755)

·         Recommendation Table 5 (p3758)

Det anføres, at man kan overveje at forbehandle STEMI patienter med P2Y12 hæmmere.

Vi anbefaler fortsat, at man konsekvent undlader at forbehandle med P2Y12 hæmmere hos STEMI patienter, der planlægges til primær PCI.

·         6.1.3. Intravenous antiplatelet drugs (p3753)

·         Table 6 (p3751)

·         Figure 9 (p3752)

Tirofiban anvendes ikke i Danmark.

·         6.2.2. Anticoagulation in patients with non-ST-elevation… (p3754)

·         Figure 10 (p3755)

·         Recommendation Table 5 (p3758)

Dalteparin anbefales fortsat som ligeværdigt alternativ til enoxaparin, hvis fondaparinux ikke er tilgængeligt eller er kontraindiceret.

Ufraktioneret heparin anbefales ved NSTE-AKS kun til patienter i very high risk (jf. definitioner i afsnit 5.2.2), som får foretaget akut KAG og ikke allerede er forbehandlet med fondaparinux eller lavmolekylært heparin. Stabile patienter der afventer subakut KAG, anbefales fondaparinux som førstevalg uanset forventet tid til KAG og ellers enoxaparin eller dalteparin, hvis fondaparinux ikke er tilgængeligt eller er kontraindiceret.

·         Recommendation Table 5 (p3758)

Vi tilslutter os, at vurdering af blødningsrisiko bør ske på baggrund af validerede scoresystemerog tilføjer, at PRECISE-DAPT anbefales som godt alternativ eller supplement til ARC-HBR score. Der henvises til guidelines supplementary data afsnit 8.2.2.3.

·         Table 6 (p3751)

·         Recommendation table 5 (p3758)

Guidelines anbefaler vægtjusteret bolus ufraktioneret heparin efterfulgt af infusion titreret efter APTT. Vi anbefaler fortsat, at man ikke anvender vægtjusteret bolus præhospitalt forud for primær PCI, men i stedet anvender en standard-dosis (7.500 – 10.000 IE) efter konference med visiterende læge. Det er ikke praksis at give heparininfusion til patienter, der afventer KAG hverken ved STEMI eller NSTEMI. En undtagelse kan være efter fibrinolyse.

·         6.2.1 Anticoagulation in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (p3754)

·         Figur 10 (p3755)

Guidelines anbefaler, at bivalirudin eller enoxaparin overvejes som alternativ til heparin ved STEMI. Der er ikke tradition for dette i Danmark, og findes ikke grundlag for at anbefale dette.

·         Recommentation table 8 (p3763)

Vi tilslutter os, at akut KAG hos patienter med genoplivet hjertestop kun udføres ved mistanke om akut iskæmi som årsag til hjertestop. STEMI-ækvivalenter i EKG’et eller fx tegn på kritisk hovedstammestenose eller anamnese, der indikerer akut iskæmi også bør give anledning til at overveje akut KAG i samråd med det invasive center.

·         8.1.1 Monitoring (p3764)

·         8.2.1. Length of hospital stay (3765)

·         Recommendation Table 10 (p3766)

I forhold til varighed af telemetrimonitorering er der diskrepans imellem anbefalinger i afsnit 8.1.1 og Recommendation table 9, ligesom guidelines ikke forholder sig til telemetrivarighed hos NSTE-AKS patienter, der ikke er revaskulariseret <24 timer.

De angivne anbefalinger til samlede indlæggelsestid er alene baseret på studier med STEMI patienter.

Vores anbefaling er at indlæggelse – og telemetrivarighed baseres generelt på den kliniske tilstand samt på individuelle behov for information og rehabilitering.

Ved STEMI eller very high risk NSTE-AKS, der behandles med akut PCI, anbefales mindst 24 timers telemetrimonitorering, og 48 timers indlæggelse anbefales hos lavrisikopatienter (<70 år, LVEF>45%, 1-2 karssygdom, fuld revaskularisering, rytmestabil). Patienter der ikke opfylder disse kriterier bør være indlagt i længere tid og vurderes individuelt.

Ved øvrige AKS patienter anbefales, at telemetrimonitorering fortsættes indtil patienten er revaskulariseret, eller at KAG/Hjerte-CT har vist at revaskularisering ikke er nødvendigt. Patienter der ikke har været hæmodynamisk ustabile, haft betydende arytmi, har nytilkommet hjertesvigt, og hvor revaskularisering har været vellykket vil ofte kunne udskrives samme dag, som de er revaskulariseret.

Hos lavrisikopatienter, der får foretaget hurtig KAG, bør indlæggelsesvarighed også tilgodese patientens behov for at modtage relevant information om diagnose, symptomhåndtering, forebyggelse og efterbehandling før udskrivelse.

·         Table 4 New recommendations (p3733)

·         Recommendation Table 10 (p3766)

·         Recommendation Table 14 (p3777)

Det anbefales, at Hjerte-MR kan overvejes ved nedsat indblik på TTE (Tabel 10) og bør overvejes  ved usikkerhed omkring mulig LV trombe (Tabel 14).

Vi mener, at kontrast TTE bør overvejes som alternativ, hvis det kliniske spørgsmål er muraltrombe eller vægbevægelse (LVEF, regionale vægbevægelsesabnormiteter).

Ved mistanke om mekaniske komplikationer bør TEE eller Hjerte-CT overvejes som alternativ afhængig af den konkrete mistanke.

·         9.3. Spontaneous coronary artery dissection (p3768)

Vi er ikke enige i, at disse patienter skal have samme farmakologiske behandling som andre AKS patienter.

Der henvises til DCS Holdningspapapir om SCAD som forventes at udkomme i januar 2024.

·         Table 4 New recommendations (p3733)

·         Recommendation Table 12 (p3772)

Vi støtter den generelle anbefaling af komplet revaskularisering af patienter med AKS, og anerkender at evidensen overvejende stammer fra randomiserede studier af patienter med STEMI, hvor der er tale om en I (A) anbefaling, mens der for NSTE-ACS er tale om en IIa (C) anbefaling.

Vi finder derimod ikke behov for at opdele anbefalingerne vedrørende timing og vejledning af revaskularisering på undertyperne af AKS, ligesom mange andre anbefalinger vedrørende AKS ikke er opdelt i nuværende guideline.

Vi tilslutter os anbefalingerne mht. revaskularisering i den akutte fase ved kardiogent shock, dvs. behandling af infarkt-relateret kar alene, og evt. non-culprit-læsioner skal behandles senere i stabil fase.

·         10.5. Hybrid revascularization (p3772)

Udover “minimally invasive left anterior mini- thoracotomy or robotic-assisted left internal mammary artery (LIMA)-LAD” (såkaldt MIDCAB) foretages ofte off-pump LIMA til LAD igennem venstre nedre hemisternotomi (JOPCAB) som kirurgisk teknik for hybrid revaskularisering i Danmark.

·         Recommendation Table 13 (p3775)

Vi tilslutter os, at patienter får foretaget Hjerte-MR men understreger, at det kun er relevant, hvis diagnosen efter øvrig diagnostik fortsat er usikker. Man kan desuden overveje at undlade MR, hvis det ikke skønnes at få behandlingsmæssige konsekvenser for patienten.

·         Recommendation Table 14 (p3777)

Vi anbefaler ikke brug af aortaballonpumpe.

·         Table 4 New recommendations (p3733)

·         Recommendation Table 15 (p3781)

Vi tilslutter os de anførte kontraindikationer for hhv. ASA og P2Y12 hæmmere hos patienter med de anførte grader af trombocytopeni, men ønsker at tilføje at dette også gælder patienter uden cancer. I disse tilfælde anbefales desuden konference med hæmatolog mhp. udredning for underliggende årsag, og evt. anbefalinger om mulige antitrombotiske behandlingsregimer.

·         Table 4 New recommendations (p3734)

·         Figure 18 (p3785)

·         Recommendation Table 16 (p3787)

For patienter i maksimalt tolererede dosis statin + ezetimib, som præsenterer sig med AKS og LDL- kolesterol >1,4 mmol/l, anbefaler vi ikke, at man  påbegynder PCSK9 hæmmer under indlæggelsen. Der er en variation på LDL-kolesterol måling på 0,5 mmol/l (= minimum 2 målinger er påkrævet), livsstilen kan optimeres, samt at vores AKS forløb er korte, hvilket ikke give patienten rimelig tid til at forholde sig til /acceptere en livslang behandling med injektionsmedicin

Vi anbefaler i stedet, at man henviser til fremskyndet vurdering i specialiseret lipidklinik, hvorfra behandlingen vil kunne udleveres, hvis aktuelle tilskudsbetingelser er opfyldt (jf Medicinrådets kriterier), og hvor man bedre kan evaluere compliance og livsstilshåndtering, der kan være medvirkende til, at patienten ikke er i mål. For patienter, der ikke er i maksimal statindosis pga. mistænkt intolerance, vil lipidklinikken desuden kunne vurdere om, dette er reelt og evt. afprøve andre regimer.

·         Recommendation Table 16 (p3787)

Vi tilslutter os ikke anbefalingen om, LDL-kolesterol <1,0 mmol/l hos patienter med recidiverende iskæmiske hændelser.

·         Recommendation Table 16 (p3788)

Det anbefales, at Hjerte-MR bør overvejes anvendt til udvælgelse af patienter til primær profylaktisk ICD. Vi anbefaler, at man fortrinsvist anvender ekkokardiografi til dette formål, og at selektionen af patienter i øvrigt følger de allerede endorsede arytmiguidelines fra ESC.