2. Præ- og interhospital transport af hjertepatienter

2.1 Baggrund

• Telemedicinsk visitation af hjertepatienter medfører hyppigt visitation direkte til et specialiseret behandlingstilbud og dermed transport over væsentligt længere afstande end til nærmeste sygehus (præhospital transport).
• Mange hjertepatienter vil i løbet af et behandlingsforløb have behov for overflytning fra et hospital til et andet (interhospital transport).
• Det er afgørende, at det ledsagende personale besidder kompetencer til at kunne håndtere komplikationer, der kan opstå undervejs. Unødvendig ledsagelse af lavrisiko patienter bør undgås, da det ikke bidrager til optimal udnyttelse af ressourcer i sundhedsvæsenet.
• Flere regioner har etableret præ- og interhospitale transportordninger, således at de præhospitale akutlæger primært varetager ledsagelse i de tilfælde, der er behov. 
• DASAIM har i 2023 udgivet ”Vejledning for ledsaget interhospital transport”
• Nedenstående udtrykker DCS holdning til nødvendigt beredskab ved transport af hjertepatienter.

2.2 Overordnede anbefalinger for transport af hjertepatienter

Ved præhospital transport aftales transporten mellem den televisiterende enhed og den præhospitale enhed. Patientens kliniske tilstand (hæmodynamik) og formodede diagnose er afgørende for, at man kan tage stilling til følgende parametre ved transporten:

1) hastegraden af transporten.

2) kompetenceniveauet hos ledsagende personale

3) kørselsformen

Stabil hæmodynamik defineres ud fra nedenstående kriterier:

• vågen (GCS ≥13) 
• respirationsfrekvens <30 per minut
• hjertefrekvens >50 og <120 per minut
• iltsaturation >95% med ilttilskud
• systolisk blodtryk >100 mmHg (individuel lægelig vurdering ved Syst. BT <100 mmHg)

Hvis en af ovenstående parametre ikke er opfyldt, betragtes patienten som ustabil.

2.2.1 Hastegrad af transport

2.2.2 Kompetenceniveau hos ledsagende personale

• Flere regioner har oprettet såkaldte interhospitale transportvejledninger, hvor enhver ledsaget interhospital transport varetages af præhospitale akutlæger, der tilkaldes til afsendende afdeling.
• Ovenstående tabeller beskriver i oversigtsform minimumskompetencer hos ledsagende personale ved transport af hjertepatienter i forskellige kliniske situationer.
• AMK-vagtcentralen (Akut Medicinsk Koordinering) vurderer ud fra vedtagne retningslinjer brug af akutlægehelikopter og sender den sammen med ambulancen, når afstandskriterierne for brugen heraf er opfyldte.

2.2.3 Kørselsform

• Kørsel 1 er med udrykning, hvor ambulancen må fravige normale færdselsbestemmelser.
• Kørsel 2 er uden udrykning, hvor ambulancen overholder de almindelige færdselsbestemmelser.

2.3 Hastegrad/ledsageniveau/kørselsform for præhospital ambulancetransport af kardiologiske patienter

Ud fra patientens formodede diagnose, kliniske status og risikoprofil besluttes følgende forud for præhospital patienttransport:

• hastegrad (A-D)
• ledsagelsesniveau (kompetencebaseret i forhold til patientens behov og risikoprofil; 0-3)
• kørselsform

2.3.1 STEMI

Der tilstræbes »rendezvous« med en akutlægebil for alle STEMI-patienter. Ordningen administreres af AMK vagtcentralen, som disponerer nærmeste akutlægebil. Dette må ikke forsinke transporten. Såfremt akutlægebilens beredskab er bundet af andre opgaver, må patienten risikovurderes. AMK-vagtcentralen vurderer ud fra vedtagne retningslinjer brug af akutlægehelikopter og sender den sammen med ambulancen, når afstandskriterierne for brugen heraf er opfyldte. Hvis behov for lægeledsagelse og akutlægebil eller akutlægehelikopter ikke er mulig, rekvireres lægeledsagelse på nærmeste sygehus.

2.3.2 Kardiogent shock, præhospital transport

Patienter med kardiogent shock har pr. definition ustabil hæmodynamik, og der bør derfor rekvireres rendezvous med lægebil tidligst muligt i den præhospitale fase.

2.3.3 Hjertestop

Der tilstræbes ”rendezvous” med lægebil (eller helikopter) for alle patienter med præhospitalt hjertestop. Ved præ- og interhospital patienttransport kan brug af apparatur til mekanisk hjertemassage overvejes. Se Kapitel 22: Hjertestop. Se desuden DASAIM retningslinjer for yderligere informationer om AMK’s brug af præhospitalet.

2.4 Hastegrad/ledsageniveau/Kørselsform for interhospital ambulancetransport af kardiologiske patienter

Ud fra patientens formodede diagnose, kliniske status og risikoprofil besluttes følgende forud for interhospital patienttransport:

• Hastegrad (A-D)
• Ledsagelsesniveau (kompetencebaseret i forhold til patientens behov og risikoprofil; 0-3)
• Kørselsform 1-2

2.4.1 STEMI, interhospital transport

Såfremt patienter med STEMI indlægges på et hospital, hvor der ikke er mulighed for invasiv behandling, kræves overflytning til nærmeste hjertecenter. Ved kort transportvej kan patienten overflyttes uden anden ledsagelse end ambulancepersonalet, såfremt patientens tilstand vurderes som stabil ved første lægekontakt (se Tabel 2.5).

2.4.2 NSTEMI/UAP/Arytmi, interhospital transport

For patienter indlagt på et hospital uden mulighed for invasiv behandling, kan der blive behov for interhospital transport til invasivt center (se nedenfor) (se Kapitel 1: Akut koronart syndrom)

2.4.3 Akut aortasyndrom, interhospital transport

Hvis der ud fra en samlet vurdering findes potentiel behandlingsindikation af den akutte aortadissektion, er overflytning altid indiceret. Med sufficient forberedelse er alle patienter transportable. Under transport sikres behandling af forhøjet blodtryk og smerter.

2.4.4 Kardiogent shock, interhospital transport

Behandling af kardiogent shock er som regel en specialopgave, der bl.a. kræver invasiv monitorering af hæmodynamik. Hvis der ud fra en samlet vurdering findes behandlingsindikation, er overflytning til hjertecenter altid indiceret. Med sufficient forberedelse er alle patienter principielt transportable. Se Kapitel 4: Akut hjertesvigt, Afsnit 4.5.3.

2.5 Ansvar og kommunikation

• Aftale om overflytning indgås mellem afgivende og modtagende afdeling.
• Præhospital visitation foretages af den telemedicinske visiterende læge og aftales herefter mellem den modtagende afdeling og det præhospitale personale.
• Det præhospitale personale har ansvar for rekvirering af eventuel supplerende præhospital ressource ved regionens AMK-vagtcentral i de tilfælde, der skønnes behov herfor.
• Ledsagende personale skal kunne få kontakt med modtagende afdeling under transporten, således at modtagende afdeling kan orienteres, hvis patientens tilstand ændres undervejs.
• I tilfælde af akutte tilstande bør modtagende afdeling informeres om forventet ankomsttidspunkt så tidligt som muligt.
• Ved præhospital (om)visitation ligger behandlingsansvaret i den præhospitale organisation indtil patienten modtages på hospital. Ofte vil der være et samarbejde om præhospitalt behandling mellem lægen på modtagende afdeling, ambulancepersonalet og eventuelt en præhospital akutlæge.

2.6 Udstyr

2.6.1 Medicin ved interhospital tranport

• Ved interhospitale transporter med ledsagelse af personale fra det afgivende sygehus anbefales det, at man i akutmodtagelsen og på hjerteafdelingen har en transportkasse med medicin, som altid er klar til brug og nem at tage med på transporten.
• Er der anæstesiberedskab med på transporten mhp. evt. intubation, sørger anæstesiafdelingen for at medbringe yderlige medicin og eventuelt nødvendigt udstyr.
• Ikke-behandlingskritiske infusioner bør så vidt muligt pauseres/seponeres inden transport. I stedet bør medicininfusion erstattes med intermitterende bolus indgift (f.eks. analgetika og sedativa) for at reducere medbragt infusionsudstyr.
• Nødvendige medicininfusioner indgives via infusionspumper, som skal kunne fastspændes sikkert i ambulancen. Infusionssprøjter skal være fyldte inden afgang, og ekstra færdigblandet medicin til infusion medbringes, når det er relevant (afhængig af infusionshastighed, transportvarighed mv.). Dråbetællere er ikke egnede til brug under ambulancetransport.
• Medbragt infusionsudstyr bør forsynes via strømkabel under transporten, men skal have batteriforsyning som backup.

2.7 Patienttransport med akutlægehelikopter

Akutlægehelikopterne er organiseret med en besætning bestående af en erfaren præhospital akutlæge (anæstesiolog), en pilot og en paramediciner. Brugen af lægehelikopter til transport af patienter med STEMI har vist en reduktion i det samlede system-delay. Tidsgevinsten ved brug af lægehelikopter bliver større, jo længere transportafstanden er mellem optagestedet og PCI-centret. Akutlægehelikopterne kan flyve i mørke og under forhold med dårlig sigtbarhed. Akutlægehelikopterne disponeres af AMK vagtcentralerne ud fra vedtagne retningslinjer.

2.7.1 Ansvar og kommunikation

Ved præhospital visitation aftales overflytningen mellem den læge, som varetager den telemedicinske visitation, AMK-vagtcentral og modtagende afdeling. Ved interhospital transport indgås aftale om overflytning mellem afgivende og modtagende afdeling. Transport med akutlægehelikopter bestilles via AMK-vagtcentral.

Ved både præ- og interhospital helikoptertransport har helikopterlægen den endelige myndighed til at beslutte om, akutlægehelikopter kan anvendes. Under helikoptertransport har den ledsagende speciallæge ansvaret for patienten.

Modtagende afdeling bør kunne kommunikere med akutlægehelikopteren, og det bør forventes, at akutlægehelikopteren ved afgang informerer modtagende afdeling om forventet ankomsttidspunkt.

2.7.2 Udstyr i akutlægehelikopter

Alle akutte hjertepatienter, der transporteres med akutlægehelikopter, skal have påmonteret pads, der tillader defibrillering og transkutan pacing under flyvningen. Desuden kræves udstyr til mekanisk hjertemassage.

2.7.3 Ledsagende personale

Helikopterlægen er altid speciallæge i anæstesi. Der er ikke behov for yderligere ledsagepersonale.

2.7.4 Sikkerhed

Af hensyn til sikkerhed for alt personale og patient skal nedenstående krav ved samarbejde med akutlægehelikopteren iagttages.

Ved modtagelse/aflevering af patient:

• nærm dig aldrig helikopteren, når rotorbladene er i bevægelse
• nærm dig ikke helikopteren før du har modtaget signal fra helikopterpersonalet herom
• generelt vil helikopterpersonalet møde og ekskortere dig til helikopteren
• ved landing/take-off: Hold god afstand, gerne over 30 meter– stå eller gå roligt
• åben eller luk aldrig døre i helikopteren - dette varetages altid af helikopterpersonalet
• følg altid anvisningerne fra helikopterpersonalet

2.8 Transport af patienter med gentagne ICD-stød

• En ICD-magnet forefindes på hospitalsafdelinger, i lægehelikopter og i akutlægebiler. I Region Sjælland findes ICD-magneter ligeledes i primærambulancer (benyttes kun på lægelig indikation) og ambulancer bemandet af paramedicinere.
• Der henvises til Kapitel 20: Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD), Afsnit 20.3.5.

2.9 Overflytning til andet hospital og hjemtransport.

Nedenstående skema omfatter patienter, der netop har gennemgået invasiv undersøgelse eller behandling.

PCI ved stabil angina: Ved KAG/ukompliceret PCI, bør patienten ikke selv stå for transporten hjem. Ved komplicerede læsioner indlægges patienten vanligvis til et døgns observation og kan derefter udskrives og transporteres uden telemetri. Patienten må ikke selv køre bil. Se i øvrigt Kapitel 3: Kronisk koronart syndrom, Afsnit 3.5: udredning.

Patienter indlagt med AKS (se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, Afsnit 1.9):

• Så længe der er behov for telemetri under indlæggelse, bør patienten også EKG-monitoreres under interhospital transport, se tabel 2.6