Atrieflimren/-flagren (AFLI/AFLA) kan konverteres til sinusrytme med enten elektrisk stød kaldet DC-konvertering eller med antiarytmisk medicin kaldet farmakologisk konvertering. Både DC-konvertering og farmakologisk konvertering er effektive metoder til at afbryde AFLI/AFLA og genoprette sinusrytme. Omslag til sinusrytme opnås hos ca. 70-90 % af patienterne, stærkt afhængig af varigheden af AFLI/AFLA på tidspunktet for konverteringen. Ved akut opstået AFLI/AFLA er der stor sandsynlighed for spontan konvertering til sinusrytme indenfor de første døgn, så man kan med fordel afvente dette.
Konvertering af AFLI/AFLA til sinusrytme er associeret med øget risiko for tromboemboli og skal foregå under dække af antikoagulerende (AK) behandling. Både warfarin, phenprocoumon, heparin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban og edoxaban kan anvendes som AK-behandling ved konvertering, for dosering og særlige forhold se Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling.
Det er vigtigt at huske, at farmakologisk konvertering har samme tromboemboliske risici som DC-konvertering, hvorfor der gælder de samme regler vedr. AK-behandling.
Indikation for akut konvertering enten med DC- eller farmakologisk konvertering. AK behandling igangsættes hurtigst muligt og skal fortsætte i minimum 4 uger uafhængig af CHA2DS2VASc-score.
*AK behandling kan undlades ved CHA2DS2VASc ≤2 og spontan konvertering |
Ved varighed af AFLI/AFLA < 12 timer og CHA2DS2-VASc < 2 kan man overveje at undlade AK behandling.
Figur 16.2: Varighed af AFLI/AFLA >48 timer |
*AK behandling kan undlades ved CHA2DS2VASc ≤2 og spontan konvertering |
Ved behandling med non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAK) bør man sikre sig sufficient behandling uden utilsigtede pauser i mindst 3 uger før konvertering. Korrekt behandling med vitamin-K-antagonister (VKA) sikres ved dokumenteret INR i terapeutisk interval (INR ≥2,0) ved ugentlige målinger samt INR 2,0-3,0 på tidspunktet for konvertering. Ved tvivl om patientens medicincompliance eller INR udenfor niveau bør der udføres transoesophagal ekkokardiografi (TEE) før DC-konvertering.
TEE: Ved behov for hurtig kardiovertering af AFLI/AFLA af varighed >48 timer (eller af ukendt varighed) kan der udføres TEE til udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. Hvis der ikke påvises trombe ved TEE, kan der umiddelbart påbegyndes behandling med NOAK og foretages kardiovertering.
Alternativt kan man efter forbehandling med LMH (dosering i.h.t. Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling, Tabel 14.4) og samtidig opstart af peroral AK-behandling med VKA, gennemføre kardiovertering. LMH-behandlingen fortsættes til INR ≥2 i mindst 2 døgn.
Livslang AK-behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli i.h.t. Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.1.
Kardiovertering af patienter med valvulær AFLI/AFLA (mekanisk klapprotese eller mitralstenose) bør, uanset AFLI/AFLA varighed, forudgås og efterfølges af AK-behandling med VKA.
Patienter med aflukket venstre aurikel (kirurgisk eller perkutant) som skal kardioverteres, bør håndteres som andre patienter med atrieflimren med hensyn til AK-behandling.
Man kan anvende antero-posterior eller antero-lateral placering af stød-pads. Ved manglende effekt af strømstød med maximal energi, bør nyt forsøg gøres efter omplacering af stød-pads.
Strømstødet (jævnstrøm = DC) skal altid R-taks synkroniseres med patientens egenrytme. Ved elektiv DC-konvertering afgives der maksimalt tre stød.
Ved konvertering af AFLI anbefales det at anvende den maksimale energimængde ved alle 3 stød. Ved AFLA kan man forsøge lavere energimængde.
Ved DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD, skal de eksterne stødelektroder placeres så langt fra pacemakerbatteriet som muligt. Det elektriske stød kan inducere en tærskelstigning på paceelektroden og kan i sjældne tilfælde beskadige pacemakeren, hvorfor der ved mistanke om pacemakerdysfunktion bør udføres pacemakerkontrol og evt. re-programmering af pacemakeren umiddelbart efter DC-konverteringen.
I klinisk praksis ligger komplikationsraten ved DC-konvertering i størrelsesordenen 8% inklusive lette komplikationer. Alvorlige komplikationer i form af arytmi eller tromboemboli optræder ved 1% af elektive DC-konverteringer.
Lette komplikationer:
Alvorlige komplikationer:
Forudsætninger:
Patientforberedelse:
Stødafgivelse:
Efterbehandling:
Som alternativ til DC-konvertering, kan patienten forsøges konverteret farmakologisk, især hvis AFLI ikke har varet væsentlig længere end 48 timer (succesraten falder ved længere varighed).
Der kan anvendes følgende præparater:
Flecainid/propafenon og vernakalant medfører ofte hurtig konvertering (indenfor 30 min.), hvorimod der kan gå flere timer (op til et døgn) ved konvertering med amiodaron.
Indikationer:
Dosering: initialt 5 mg/kg legemsvægt over mindst 20 minutter i.v. infusionen fortsættes herefter med lavere dosis, max. 1200 mg i.v. pr. døgn. Intravenøs indgift kan afbrydes, når patienten er konverteret. Hvis amiodaron skal fortsættes, kan patienten efterfølgende overgå til peroral behandling. Intravenøs indgift kan medføre hypotension og bradykardi. Ved hæmodynamisk påvirkede patienter bør i.v. behandling med amiodaron undgås pga. risiko for hypotension og akut DC-konvertering foretrækkes.
Konverteringen bør foregå under overvågning i telemetri, som kan afbrydes 4-6 timer efter endt indgift, hvis sinusrytme er opnået. OBS: Der kan gå op til 24 timer, før patienten konverterer til sinusrytme.
Forbehandling med amiodaron se også Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.4.
Indikationer:
Bør altid kombineres med et stof, der hæmmer AV-overledningen (digoxin, verapamil, betablokker) pga. risiko for konvertering af AFLI til en relativt langsom atrieflagren med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden.
Kontraindikationer:
Dosering:
Patienten bør overvåges i telemetri under indgift af flecainid/propafenon og 4-6 timer efter endt indgift.
For fast behandling med klasse 1C antiarytmika (flecainid/propafenon) se også Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.4.