Revideret af DCS' arbejdsgruppe for Interventionel kardiologi og koronar patofysiolog i samarbejde med arbejdsgruppen for Cardiac Imaging

Kapitlet er i NBV 2017 ændret: udredningsafsnit 3.5 omfatter flere udredningsmodaliteter.

3.1 Definition
3.2 Forekomst
3.3 Ætiologi
3.4 Symptomer
3.5 Udredning
3.6 Behandling

3.1 Definition

Insufficient myokardie perfusion på baggrund af koronar aterosklerose, koronarspasme eller mikrovaskulær sygdom medførende myokardieiskæmi. Tilstanden kan forværres – eller optræde sekundært til hjerteklapfejl, kardiomyopati, hypertension, hypoxi, takycardi eller anæmi.

Ved stabil iskæmisk hjertesygdom har patienter symptomer ved aktivitet – ikke hvile. Symptomer kan være typisk anginøse eller atypiske (angina-ækvivalent åndenød, kvalme, træthed)

3.2 Forekomst

I Danmark findes ca. 200.000 personer med iskæmisk hjertesygdom.

3.3 Ætiologi

Iskæmisk hjertesygdom er hyppigst forårsaget af aterosklerose i koronararterierne. Myokardieiskæmi opstår i situationer, hvor hjertets iltbehov ikke dækkes af den aktuelle iltforsyning f.eks. når iltbehovet øges under fysisk aktivitet (stabil angina pectoris).

3.4 Symptomer

Myokardieiskæmi kan være asymptomatisk, men giver sig oftest udslag i et bredt spektrum af symptomer, som spænder fra det akutte koronare syndrom til stabil angina pectoris – sidstnævnte er fokus for nærværende vejledning. Da den neurale og cerebrale formidling af myokardieiskæmi varierer fra person til person, erkendes og beskrives tilstanden forskelligt, selvom kardinalsymptomet er angina pectoris.

Beskrivelse

• Typiske brystsmerter omfatter trykkende, pressende, klemmende smerter eller ubehag. Klassisk illustreret af patienten med en knyttet hånd foran sternum og beskrevet som om nogen står på patientens brystkasse. Undertiden beskrives svien eller tunghed.
• Atypiske brystsmerter omfatter åndenød, kvalme eller træthed.

Lokalisation

• Typisk retrosternalt
• Undertiden alene i epigastriet eller i nedenstående områder
• Udstråling til hals, tænder, axil, venstre arm (og/eller højre), ryg

Provokerende og lindrende faktorer

• Provokeres ved fysisk og psykisk anstrengelse, kulde
• Lindres ved hvile og/eller nitroglycerin samt anden antianginøs medicinering

Tærskel og hyppighed

• Lavere tærskel om morgenen, i kulde eller efter måltider
• CCS klasse 1-4 (Canadian Cardiovascular Society) beskriver ved hvilket aktivitetsniveau angina optræder

Varighed

• Typisk bygges symptomerne langsomt op for at aftage i løbet af minutter efter hvile eller NTG
• Sekunder eller længerevarende symptomer er almindeligvis ikke manifestationer af stabil koronararteriesygdom.

Tabel 3.1 Klinisk angina klassifikation
Typisk angina	Opfylder følgende kriterier:  - Retrosternal trykken < 15 min varighed  - Provokeres af fysisk aktivitet, kulde eller emotionel stress  - Svinder for nitroglycerin eller hvile
Atypisk angina	Opfylder 2 af ovenstående kriterier
Ikke kardielle brystsmerter	Opfylder 1 eller 0 af ovenstående kriterier

 

3.5 Udredning

Undersøgelsesprogrammet bør tage sigte på at tilvejebringe de tilstrækkelige oplysninger, der kan vejlede mht og give forudsætninger for at kunne vælge og gennemføre den mest hensigtsmæssige behandling for symptomer og prognose - eller til at afkræfte mistanken om iskæmisk hjertesygdom - og bør tilstræbes ad den korteste og mest kost-effektive vej under hensyntagen til lokal ekspertise og logistik.

Patienter med meget lav a priori sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom (hvide felter i tabellen (<15%) skal som hovedregel ikke udredes. Tilsvarende kan patienter med en høj a priori sandsynlighed (røde felter (>85%)) henvises direkte til invasiv undersøgelse. I gruppen med intermediær sandsynlighed (gule og grønne felter i tabellen) anbefales en Hjerte-CT og/eller funktionstest (myocardiescintigrafi, stress-MRI, FFRct eller stress-ekko, RbPET-CT) som gatekeeper til invasiv undersøgelse. I vurderingen af a priori sandsynligheden for iskæmisk hjertesygdom indgår (ud over alder, køn og smertevurdering) også klassiske risikofaktorer (se nedenfor).

A priori sandsynligheden vurderes ved nedenstående skema

Tabel 3.2 A priori sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom
	Typisk angina		Atypisk angina		Ikke kardielle brystsmerter
Alder	Mand	Kvinde	Mand	Kvinde	Mand	Kvinde
35 årig	59	28	29	10	18	5
45 årig	69	37	38	14	25	8
55 årig	77	47	49	20	34	12
65 årig	84	58	59	28	44	17
75 årig	89	68	69	37	54	24
85 årig	93	78	78	47	65	32

En grundig anamnese med vægt på symptombeskrivelse og risikofaktorer er grundstenen i udredning af stabil angina pectoris suppleret med nedenstående. 

Symptombeskrivelse:
Jævnfør ovenstående 3.4.

Risikofaktorer.
Hypertension, hyperkolesterolæmi, rygning, stigende alder, mandligt køn, diabetes mellitus, familiær disposition, overvægt som led i metabolisk syndrom samt visse nyresygdomme

Figur 3.1 Algoritme for udredning af mistænkt iskæmisk hjertesygdom

 

Basale undersøgelser:

Blodtryk, stetoskopi, pulsforhold, BMI

• P-Hgb, P-K, P-Na, P-kreatinin, faste-BG, HbA1c, total-kolesterol, HDL, LDL og triglycerid, TSH.
• Hvile EKG
• Evt. lungefunktionsundersøgelse og røntgen af thorax mhp. differential diagnostik og/eller ved mistanke om lungesygdom.

Ekkokardiografi
Anses for at høre med til udredningen af iskæmisk hjertesygdom mhp. at udrede konkurrerende årsager til symptomerne, at kunne vælge den rette medicinering og revaskulariserings-strategi samt at træffe beslutning om indikation for ICD. Der lægges vægt på venstre ventrikels funktion med klar angivelse af evt. hypokinetiske områder, hjerteklapfejl og pulmonaltryk.

Generelt gælder:

• At en ikke-patologisk hhv. myokardiescintigrafi, Rb-PET CT, FFRct, stress-ekko, stress-MRI, hjerte-CT eller arbejdstest med høj arbejdskapacitet er forbundet med en god prognose.
• At udfaldet af en paraklinisk test altid bør ses i lyset af patientens øvrige klinik.
• At ingen undersøgelse, ej heller KAG med FFR, kan sikre mod en fremtidig kardiel hændelse.
• Revaskularisering foretages optimalt efter påvist iskæmi eller nedsat FFR og ikke kun på grundlag af påvist stenose.
• Arbejdstest anbefales ikke som udredning på hjerteafdeling hvor andre modaliteter (myokardiescintigrafi, stress-ekko, Rb-PET CT, FFRct, stress-MRI eller hjerte-CT) er tilstede. I den præhospitale udredning – hvor arbejdstest er meget tilgængelig – kan testen stadig supplere anamnese og øvrige kliniske fund.
• FFRct er ikke endorsed i internationale guidelines.

 

Koronarangiografi

Ved koronarangiografi (KAG) fremstilles koronaranatomien ved røntgengennemlysning og samtidig kontrastinjektion i koronararterierne via kateter indført gennem a. femoralis, brachialis eller radialis.

KAG giver en morfologisk beskrivelse af koronararterierne herunder stenoser, dissektioner, trombose og i et vist omfang kalcifikation. Ved tvivl om hvorvidt en stenose er iskæmigivende, typisk stenoser mellem 50-75%, bør der suppleres med intravaskulær trykmåling (Fraktionel Flow Reserve = FFR). FFR < 0,80 anses for signifikant og bør medføre revaskularisering. Brug af fysiologisk test forbedrer prognosen, anbefales i ESC guidelines og bør derfor anvendes ved mindste tvivl.

Indikation
Generelt: Hvor revaskularisering vil bedre patientens prognose og/eller symptomer f.eks.:

• Patienter med typisk angina pectoris, hvor revaskularisering er en mulig behandling.
• Patienter med atypisk angina pectoris, hvor arbejdstest eller myokardieskintigrafi har givet mistanke om myokardieiskæmi.
• Patienter med atypisk angina pectoris, hvor hjerte-CT har givet mistanke om signifikante koronarstenoser, og hvor revaskularisering er en mulig behandling.

Forhold ifbm KAG/PCI:

• Generelt er der ingen faste restriktioner før KAG/PCI. Særlige forhold kan dog gøre sig gældende ved specielle højrisikoprocedurer.
• Ved behandling med vitamin K antagonister (VKA) tilstræbes INR<2.5.
•  NOAK-behandling skal som hovedregel ikke pauseres i perioden frem til KAG.
• Efter a. femoralis adgang og lukning med Angioseal^®, kan patienten mobiliseres umiddelbart fra lejet, såfremt indstik og procedure har været ukompliceret.
• Ved ukomplicerede procedurer kan patienten, hvor der er brugt radial adgang, mobiliseres umiddelbart efter.
• Ved ukomplicerede procedurer og mobilisering kan patienten udskrives samme dag, 2 timer efter KAG og 4 timer efter PCI.

Restriktioner:

• Bilkørsel: Efter a. femoral adgang frarådes bilkørsel de første 2 dage. Efter a. radialis adgang er der ingen restriktioner.
• Let fysisk aktivitet (max løft 2-4 kg, cykling/anden sport: 2 dage).
• Tungere løft og fysisk arbejde: 4 dage.

Komplikationer

Den samlede risiko for komplikationer ved KAG er under 1%, idet risikoen

• For død er < 1‰.
• For AMI < 1‰.
• For cerebral emboli (etableret insult eller TCI) < 1‰.
• For arteriel komplikation (blodtransfusion, pseudoaneurisme, karkirurgisk intervention, retroperitonealt hæmatom) er ca. 0,8% ved femoral adgang. Generelt anbefales dog radial adgang hvor komplikationsrisikoen er lavere. Dette gælder særligt ved AKS-patienter samt patienter med forhøjet risiko for arteriel komplikation (perifer arteriel sygdom, svær overvægt). 
• Allergiske reaktioner inkl. anafylaktisk shock < 1‰.

Risikoen for større komplikationer ved PCI er beskeden og varierer med grundmorbus og koronaranatomi, ligesom risikoen ved akut intervention naturligvis er større end ved elektiv behandling.

• Risikoen for død 30 dage efter elektiv PCI er ca. 0,4%.

Blødning/hæmatom fra indstikssted

• Primært søges hæmostase (kompression). Indgift af væske og blodprodukter efter vanlige principper. Da der er tale om blødning på mekanisk baggrund, bør denne kunne stoppes ved kompression, hvorved man kan undgå indgift af blodprodukter, som måtte fremme trombosetendensen i de behandlede koronararterier.

Ved akut påvirket patient og mistanke om retroperitoneal blødning eller intratorakal blødning er akut CT-scanning af abdomen og/eller thorax samt karkirurgisk vurdering indiceret.

Pseudoaneurisme
Et pseudoaneurisme udgår fra stikkanalen i lyskearterien efter KAG eller PCI. Det drejer sig om et kunstigt dannet »hulrum« pga. persisterende defekt i arterievæggen. Aneurismevæggen udgøres af det omkringliggende væv.

Symptomerne er kraftig palpations ømhed omkring indstiksstedet. Det kan opstå pludseligt, og viser sig oftest ved en lokaliseret, pulserende udfyldning. Diagnosen skal stilles ved ultralydsscanning.

• Behandling er en specialistopgave og består i én af flere forskellige kompressionsmetoder, trombininjektion eller (sjældnere) åben karkirurgi.

Okklusion af a. radialis
Er oftest asymptomatisk og kræver ikke behandling. Ved symptomer i form af hævelse, misfarvning og smerte sv.t. overekstremiteten kontaktes karkirurg. Tromboseringen påvises ved ultralydsscanning. Den videre behandling varetages i samråd med den afdeling, der har udført indgrebet.

Cerebrovaskulært insult
Ved klinisk mistanke om cerebral iskæmi i efterforløbet efter KAG eller PCI stiles mod hurtigst mulig re-etablering af perfusionen mhp. at minimere den cerebrale skade. Ved nyopståede neurologisk udfald uden tegn på hurtig remission i forløbet af invasive kardiologiske procedurer, anbefales at man kontakter neurolog mhp. MR og eventuel trombolyse / trombektomi ifald iskæmisk insult påvises. CT af cerebrum overvejes primært hvis blødning mistænkes eller MR ikke tilgængelig akut og valg af modalitet kan passende ske i samråd med neurolog.

Koronararterie læsion
Kateter-induceret koronarlæsion (dissektion, emboli, ruptur) behandles på det regionale PCI-center, evt. i samarbejde med thoraxkirurger.

3.6 Behandling

Sygdommen medfører forringet livskvalitet og forøger morbiditet og mortalitet og medfører derfor behov for

1. Primær behandling mhp. bedring af symptomer og prognose
2. Sekundær profylakse mhp. bedring af prognose.

3.6.1 Prognostisk behandling

Medikamentel behandling

Antitrombotisk behandling

• ASA 75 mg x 1 – bør gives livslangt til alle patienter med mindre kontraindiceret. Ved peptiske gener kan forsøges samtidig behandling med protonpumpehæmmer. Tåles ASA ikke, anvendes clopidogrel 75 mg x 1.

Efter PCI på indikationen stabil angina pectoris gives ud over ASA, generelt clopidogrel 75 mg x 1 i 6 måneder (se nedenfor). Prasugrel eller ticagrelor anvendes efter PCI alene ved stabil angina, hvis patienten ikke tåler clopidogrel eller mistænkes for manglende clopidogrel respons f.eks. ved tidligere at have frembudt stent-trombose under clopidogrel behandling. Er der ved PCI anvendt bare metal stent (BMS) kan clopidogrel, hvis nødvendigt, seponeres efter 1 måned (ex. ved behov for operation mv.). Er der anvendt enkelte af de nyere drug eluting stents (DES) kan clopidogrel seponeres efter ned til 1 måned formentlig uden øget risiko for stenttrombose. Overvejelser om præmatur seponering af antitrombotisk behandling bør altid ske efter samråd med PCI centret.

Antikoagulationsbehandling

Figur 3.2 Antitrombotisk behandling ved SAP hos patienter i peroral antikoagulansbehandling

 

Til vurdering af blødningsrisiko anvendes HAS-BLED score (”lav” = HAS-BLED 0-2 og ”høj” = HAS-BLED ≥3). Se Kapitel 15, tabel 15.4.  NOAK skal ikke anvendes til klap-patienter.

Patienter, behandlet med PCI med stent, skal generelt have 6 mdr. clopidogrel-behandling. Der sker dog en tiltagende individualisering af behandlingsvarigheden under hensyn til stentvalg; samtidig blodfortyndende behandling; allergier overfor ASA og/eller tidligere stent-trombose. Det er derfor vigtigt, at den af PCI-centret fastsatte behandlingsvarighed overholdes og eventuel forkortning af clopidogrel-behandlingsperioden bør drøftes med PCI-center.

Hos patienter med venøs tromboembolisk sygdom og indikation for langvarig AK-behandling kan følges samme principper anført for AFLI med anvendelse af enten VKA eller NOAKs. Med hensyn til doseringen af NOAKs henvises til afsnit 12.1.7 (lungeemboli) og 12.2.7 (dyb venetrombose), og der skal ved samtidig behandling med clopidogrel anvendes den lave terapeutiske dosis af dabigatran 110 mg x 2 dgl., rivaroxaban 15 mg dgl. og apixaban 2,5 mg x 2 dgl.

Patienter, som er PCI-behandlet og har samtidig indikation for AK-behandling med VKA, bør INR ligge lavt i terapeutisk niveau. Sædvanligvis skal foretrækkes en nyere generation Drug-Eluting-Stent (DES), eller konventionel metal stent. Se i øvrigt kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling. Der bør på lav tærskel gives protonpumpe-hæmmere profylaktisk, så længe AK-behandling gives sammen med ASA og/eller clopidogrel, se også kapitel 1.6.10: Særlige forhold ved AKS.

Behandling af patienter i permanent AK-behandling efter CABG:

Fortsætter AK behandling og tillægges ASA i 6 mdr, såfremt der ikke er blødningskomplikationer. Ved blødningskomplikationer kan behandlingen med ASA ophøre tidligere.

Lipider

• Statin bør gives til alle patienter med iskæmisk hjertesygdom
• LDL målet for disse højrisiko patienter er 1,8 mmol/l. Der indledes med et potent præparat i høj dosis; almindeligvis atorvastatin 80 mg. Er der behov for en mere effektiv behandling, kan statinbehandlingen suppleres med kolesterolabsorptionshæmmeren ezetimibe 10 mg x 1. I så fald anføres klausuleret tilskud.
• Triglycerider og HDL er selvstændige risikomarkører – men der anbefales ikke p.t. selvstændig intervention overfor disse markører. Se i øvrigt Kapitel 28: Dyslipidæmi.

Se i øvrigt Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt  samt Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

Øvrig medicinering

• ACE-hæmmer bør overvejes hos alle og gives ved samtidig diabetes, hypertension, apopleksi, perifer karsygdom, symptomer på hjertesvigt og/eller nedsat LVEF
• Betablokker gives ved tidligere AMI eller hjertesvigt

Konsultationsblodtryk

• Behandlingsmål for blodtryk er 140/90. Intervention i henhold til Kapitel 27: Hypertension. Ved diabetes se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom.

Blodsukker

• Vanlig intervention iht. Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom.

Livstilsmodifikation

• Diætvejledning
• Rygeophør
• Motion
• Vægttab

Revaskularisering (PCI/CABG)

Revaskularisering på prognostisk indikation anbefales jf. ESC guidelines ved:

• >50% venstre hovedstammestenose og dokumenteret iskæmi
• >50% proximal LAD stenose og dokumenteret iskæmi
• >50% stenose på eneste åbne kar og dokumenteret iskæmi
• 2 eller 3 kars sygdom og reduceret LVEF og dokumenteret iskæmi
• >10% af venstre ventrikel med reversibel iskæmi uanset antal stenoserede kar

Ved mindste tvivl om betydende iskæmi i.f.m angiografi bør invasiv (FFR) / non-invasiv fysiologisk undersøgelse udføres, før der fortsættes med PCI.

3.6.2 Symptomatisk behandling

Fraset forholdene beskrevet i afsnit 3.6.1 retter behandlingen af stabil angina pectoris sig mod symptomlindring, både når der behandles medicinsk og når der foretages revaskularisering. Det skal dog fremhæves at ønsket om så stor medicinfrihed som muligt for mange patienter er legitimt, ligesom de to behandlingsformer ikke sjældent kombineres for at opnå fuld symptomlindring.

Medicinsk behandling af symptomer

Der sigtes mod at nedsætte hjertets iltforbrug og/eller øge ilttilførslen til hjertet. Dette opnås ved at reducere hjertefrekvensen, afterload, preload og gennem vasodilatation. Yderligere er det vigtigt at korrigere evt. anden årsag til symptomer såsom hypoxi, anæmi og thyroideasygdom.
Nedenfor anføres anvendte stofgrupper:

• Nitrater enten som hurtigvirkende nitroglycerin pn ved angina og situationel forebyggelse eller som langtidsvirkende nitrater (isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat).
• Betablokkere (metoprolol, carvedilol, atenolol).
• Calcium-antagonister (verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin, felodipin).
• Ivabradin (sinusknudeinhibitor).
• (Nicorandil (vasodilatator) – virkningen er omdiskuteret).

Beta-receptor blokerende behandling er første valg. Titreres til fuld dosis eller maksimalt tolereret dosis uden bivirkninger. Hjertefrekvens reduktion til < 60/min (<50/min ved svær angina) tilstræbes.

Ved betablokker kontraindikation/eller intolerans vælges præparater fra en af de 3 øvrige stofgrupper. Ved samtidigt hjertesvigt kan både ivabradin og langtidsvirkende nitrater anvendes, mens calcium-antagonister med negativ inotrop effekt (verapamil og diltiazem) skal undgås. Ivabradin kan anvendes ved sinusrytme og frekvens > 60/min.

Præparaterne kan kombineres. Bedst dokumenteret effekt findes på kombination af betablokker og dihydropyridin calcium-antagonister (formentlig sparsom effekt) og betablokker og ivabradin. Målet er symptomfrihed uden betydende bivirkninger.

På ivabradin gives indtil videre kun tilskud efter enkelttilskuds ansøgning ved stabil angina pectoris og bevaret LVEF. Ved samtidig venstre ventrikel dysfunktion og ved anvendelse af de øvrige præparater ydes generelt tilskud.

Revaskularisering ved stabil iskæmisk hjertesygdom – symptomatisk indikation

Generelt er der ingen god grund til ikke at tilbyde patienten revaskularisering, hvis denne skønnes at kunne foretages med ringe risiko, og der foreligger enten

• Læsionstyper, hvor behandling medfører prognostisk gevinst (se afsnit 3.6.1)
• Signifikant non-invasiv iskæmitest med betydende iskæmi
• FFR under 0,8 ved invasiv trykmåling

Beslutningen om revaskularisering og type af revaskularisering (medicin/PCI/CABG) bør tages af et hjerteteam, som omfatter thoraxkirurger såfremt der tale om komplekse læsioner.

PCI af kronisk okkluderede kar: PCI ved kronisk total okklusion (CTO-PCI) foretages på symptomatisk indikation. PCI af kronisk okkluderede kar kan forsøges ved betydende angina (oftest forudgået af medicinsk behandling) og/eller påvist iskæmi/viabilitet i det afficerede karområde.

Anden symptomatisk behandling

Hos patienter med angina, der ikke kan kontrolleres med medicin og revaskulariserende behandling, kan man overveje EECP (Enhanced Extern CounterPulsation) og i nogle tilfælde smertebrydende-pacemaker (specialist indikationer). Der er tale om delvist udokumenterede behandlingsformer som dog kan overvejes som sidste udvej. Hertil pågår undersøgelser med stamcelleterapi og sinus koronarius okkluder som indtil videre kun kan tilbydes i studiesammenhæng.

Forfattere: Sune Pedersen, Martin Kirk Christensen og Christian Juhl Terkelsen 

Referenter: Hans-Henrik Tilsted og Allan Iversen