Revideret af DCS's arbejdsgruppe om Arytmi, PM og ICD, april 2012

Kapitlet er revideret iht. nye internationale retningslinjer for genoplivning (Guidelines 2010).

22.1 Generelt
22.2 Forebyggelse af hjertestop
22.3 Basal genoplivning af voksne
22.4 Avanceret genoplivning af voksne
22.5 Genoplivning af børn ældre end nyfødt
22.6 Efterbehandling
22.7 Indberetningspligt og obduktion

---

22.1 Generelt

Europæisk Råd for Genoplivning (http://www.erc.edu) har i oktober 2010 publiceret nye retningslinjer for genoplivning.

Dansk Råd for Genoplivning (http://www.genoplivning.dk) følger disse anbefalinger.

Overlevelseskæden – Chain of Survival – afspejler evidensen for behandling af hjertestop.

Der er solid dokumentation for betydningen af kvalitetshjertemassage, herunder minimering af afbrydelser i hjertemassage, minimering af tiden til udførelse af defibrillering samt effekten af terapeutisk hypotermi og akut revaskularisering.

Modsat er der ingen evidens for mortalitetsreduktion ved intubation, og dokumentationen for en overlevelsesgevinst ved farmakologisk behandling ved hjertestop er yderst sparsom.

---

22.2 Forebyggelse af hjertestop

Hjertestop har en dårlig prognose. I timerne før hjertestop indtræder, observeres ofte en forværring af en række kliniske tegn såsom faldende blodtryk, stigende puls, stigende respirationsfrekvens, mv.

Tidlig erkendelse, vurdering, gennemgang og behandling af den kritisk syge patient kan forebygge hjertestop. Akut, kritisk sygdom er ofte en tværfaglig opgave, hvorfor hjælp bør tilkaldes tidligt i forløbet.

 

	Vurdering	Behandling
Airway	Fri, i risiko, obstrueret? Stemme Snorken eller stridor	Skab frie luftveje Fjern fremmedlegemer/sug Ilt (15L/min)
Breathing	Hudfarver Thoraxbevægelser Respirationsfrekvens (12-20/minut) Perkussion Lungestetoskopi (begge sider) Saturationsmåling (97-100%)	Sidde op? Mund-til-mund Maskeventilation Inhalationsmedicin
Circulation	Puls og pulsfylde Kapillærfyldningstid (< 2 sek) Hjertestetoskopi Blodtryk (>100 mmHg systolisk) EKG monitorering	Overvej hypovolæmi Stop blødning Elever benene IV-adgang Isotont saltvand
Disability	AVPU • Alert • Voice responsive • Pain responsive • Unresponsive Bevægelser Pupiller Blodsukker	Stabilt sideleje Glukose (hypoglykæmi)
Exposure	Afklæd og undersøg Temperatur	Behandle på mistanke Undgå hypotermi

Figur 22.1 ABCDE - primær tilgang til den akut syge patient

Patienten vurderes og behandles efter ABCDE-princippet, hvor Airway, Breathing, Circulation, Disability og Exposure gennemgås systematisk.

Det mest livstruende behandles først og behandling iværksættes inden, der foreligger endelig diagnose.

---

22.3 Basal genoplivning af voksne

Figur 22.2 Algoritme for basal genoplivning af voksne

 

Basal genoplivning indbefatter simpel luftvejshåndtering og hjertemassage. Endvidere betragtes automatisk ekstern defibrillering som henhørende under basal genoplivning. For at opnå tidlig defibrillering vinder brug af automatiske eksterne defibrillatorer (AED) frem.

Hjertestop er en klinisk diagnose og beror på:

• Bevidstløshed.
• Ikke-normal respiration.*
• Manglende puls i arteria carotis (for den trænede og erfarne behandler).

Diagnosen skal stilles på maksimalt 10 sekunder.

*Agonal vejrtrækning optræder hos op mod 40 % af alle patienter med hjertestop, og mistolkes ofte som adækvat respiration, hvorfor genoplivning undlades. Gisp, langsom, anstrengt og/eller støjende vejrtrækning er ikke normalt. I tvivlstilfælde påbegyndes genoplivning.

Basal behandling ved klinisk hjertestop

• Kald hjertestop (udenfor hospital: Ring 1-1-2).
• Giv hjertemassage: 30 tryk på nederste halvdel af sternum i.e. midt på brystkassen. Tryk minimum 5 (maksimalt 6) cm ned med en frekvens på minimum 100 (maksimalt 120) tryk pr. minut. Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt, hvorfor der kun må gøres 2 forsøg på at opnå effektive indblæsninger.
• Giv kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger i.e. indtil brystkassen hæver sig. Indblæsningsforsøg bør ikke medføre afbrydelser i hjertemassage på mere end 5 sekunder. Giv kun indblæsninger til brystkassen akkurat hæver sig.
• Fortsæt med hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger.
• Aktiver og tilslut AED hurtigst muligt. Følg AED’ens instruktioner.

  Såfremt der er flere behandlere gøres hjertemassage under påsætning af stødelektroder.

  Ved defibrillering skal afbrydelser i hjertemassage minimeres.

  Principper for sikker defibrillering skal iagttages.

---

22.4 Avanceret genoplivning af voksne

Figur 22.3 Algoritme for avanceret genoplivning af voksne

 

Figur 22.4 Behandlingssekvens for hjertestop betinget af ventrikelflimren og pulsløs ventrikulær takykardi

 

Farmakon	Indikation	Dosering	Bemærkning
Adrenalin	VF/p-VT/PEA/Asystoli	1 mg IV/IO	VF/p-VT: Første gang umiddelbart efter 3. stød. PEA/Asystoli: Første gang så hurtigt som muligt. Uanset rytme gentages dosisefterfølgende hvert 3-5 min.
Amiodaron	Stødrefraktær VF/p-VT	300 mg IV/IO	Første gang umiddelbart efter 3. stød; ved persisterende VF/p-VT kan der suppleres med 150 mg
Alteplase	Lungeemboli AMI (hvor PCI ikke er muligt)	Se pro.medicin.dk/	Forudgående eller pågående hjertemassage er IKKE en kontraindikation mod fibrinolyse; initieres fibrinolyse bør forsøg på genoplivning tidligst ophøre efter 60 – 90 minutter
Magnesium	VT/SVT relateret til hypomagnesiæmi; torsades de pointes; digoxinforgiftning	2 g IV/IO (4 mL (8 mmol) af 2 mmol/mL magnesiumsulfat) 50 % magnesiumsulfat)	Indgives over 1 – 2 minutter; kan evt. gentages efter 10 – 15 min.
Calcium	PEA relateret til hyperkaliæmi, hypocalcæmi og overdosis af calciumantagonister	10 mL (0.5 mmol/mL) calciumchlorid	Indgives i.f.m. hjertestop som bolus; hos patienter med spontant kredsløb skal calcium indgives langsomt
Natriumbikarbonat	Hjertestop relateret til hyperkaliæmi eller forgiftning med tricycliske antidepressiva	50 mmol (50 mL 8,4 %)	Bør IKKE gives alene på indikationen arteriel eller blandet venøs acidose

Ordliste
VF = ventrikelflimren
p-VT = pulsløs ventrikulær takykardi
PEA = pulsløs elektrisk aktivitet
IV = intravenøs
IO = intraossøs
SVT = supraventrikulær takykardi
AMI = akut myokardieinfarkt

Figur 22.5. Dosering og indikation for hyppigst anvendte farmaka samt for defibrillering

 

Avanceret genoplivning indbefatter

• Basal genoplivning
• Rytmevurdering
• Manuel defibrillering
• Medicinindgift
• Avanceret luftvejshåndtering
• Opsporing og behandling af reversible årsager, mm.

Ved klinisk hjertestop gøres:

• Kald hjertestop (udenfor hospital ringes: 1-1-2).
• Basal genoplivning: hjertemassage og ventilation i forholdet 30:2.

Vigtigheden af kvalitetshjertemassage med så få og korte afbrydelser som muligt understreges.

• Defibrillering foretages hurtigst muligt, uagtet om der anvendes manuel defibrillator eller AED, og bør være forsøgt inden for tre minutter på hospital og fem minutter uden for hospital.

Ved defibrillering anbefales selvklæbende stødelektroder.

Såfremt der er flere behandlere gøres hjertemassage under påsætning af stødelektroder samt under opladning af defibrillatoren. Defibrillering udføres med minimal afbrydelse i hjertemassage (maksimalt 5 sekunder).

• Etablering af intravenøs adgang. Såfremt dette ikke er tilvejebragt indenfor 2 minutter, overvejes anlæggelse af intraossøs (IO) adgang. Tracheal administration af farmaka anbefales ikke.
• Intubation må ikke forsinke hjertemassage eller defibrillering, er ikke dokumenteret at øge overlevelsen efter hjertestop. Intubation bør kun udføres af særligt erfarent personale og med minimal afbrydelse i hjertemassage (maksimalt 10 sekunder).
• Administration af farmakologisk behandling må ikke forsinke eller afbryde hjertemassage eller defibrillering. Evidensen for en overlevelsesgevinst er yderst sparsom.
• Fibrinolyse overvejes ved mistanke om hjertestop på baggrund af lungeemboli (se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose).

Pågående hjertemassage er ikke en kontraindikation mod fibrinolyse.

Iværksættes fibrinolyse bør forsøg på genoplivning tidligst indstilles efter 60 – 90 minutter.

• Reversible årsager til hjertestop (se figur 22.3 nederst) skal opspores og behandles aggressivt.

Overlevelse efter hjertestop betinget af asystoli eller PEA er usandsynlig med mindre en underliggende årsag kan identificeres og behandles.

Indstilling af genoplivning

I mange tilfælde vil genoplivningsforsøg ikke resultere i spontant kredsløb og behandlingen må indstilles.

Beslutningen om at indstille et genoplivningsforsøg kan være svær og må bero på en samlet klinisk vurdering (anamnese samt oplysninger med relation til genoplivningsforsøget f.eks. perioden fra hjertestop til opstart af genoplivning, første hjerterytme, mm.).

Generelt anbefales

• Så længe der er stødbar hjerterytme i.e. VF/VF bør genoplivningsforsøg ikke indstilles.
• Ved asystoli i mere end 20 minutter, trods pågående avanceret genoplivning og uden at der samtidigt foreligger ukorrigeret reversibel årsag, kan behandling indstilles.

 

---

22.5 Genoplivning af børn ældre end nyfødt

Hjertestop hos børn er oftest betinget af hypoksi.

Vurdering af det kritisk syge barn omfatter derfor tidlig erkendelse, ligesom vurdering, gennemgang og behandling af det akut syge barn er afgørende for succesfuldt udkomme.

Det kritisk syge barn behandles efter ABCD-princippet.

Figur 22.6. Algoritmen for basal genoplivning af børn

 

Hjertestop hos børn er en klinisk diagnose og beror på

• Bevidstløshed.
• Ikke normal respiration.*
• Fravær af tegn på liv (i.e. bevægelse, host og normal respiration).

*Agonal respiration (ikke normal respiration) forekommer også hos børn og må ikke forveksles med normal respiration.

Sundhedsprofessionelle kan ikke med sikkerhed palpere puls hos børn på < 10 sekunder, hvorfor kun særligt erfarne behandlere bør forsøge dette. Hos børn < 1 år palperes pulsen i arteria brachialis eller arteria femoralis og hos børn > 1 år i arteria carotis.

Diagnosen skal stilles på maksimalt 10 sekunder.

 

Ved klinisk hjertestop gøres

• Kald hjertestop (udenfor hospital ringes: 1-1-2).

Er der kun én behandler til stede gøres genoplivning i ét minut før der kaldes hjertestop/ringes 1-1-2.

• Kunstigt åndedræt: Gives til et barn < 1 år ved at give mund til mund-og-næse. Er dette ikke muligt blæses gennem enten mund eller næse. For børn > 1 år gives mund-til-mund.

• Hjertemassage: Til et barn < 1 år udføres for én behandler med 2-finger-teknik, og når der er mere end én behandler tilstede med 2-tommelfinger-teknik.

Hjertemassage hos et barn > 1 år hjertemasseres med én eller to hænder afhængigt af barnets størrelse og alt efter behandlerens skøn.

Hos alle børn trykkes på den nederste halvdel af sternum med en dybde svarende til minimum 1/3 af brystkassens diameter (i.e. ca. 4 cm hos børn < 1 år og ca. 5 cm hos større børn) med en frekvens på minimum 100 (maksimalt 120) tryk pr. minut

• Automatisk ekstern defibrillering: Anbefales til børn > 1 år.

For nuværende er der utilstrækkelig evidens for at anbefale eller fraråde brugen af AED til børn < 1 år.

Såfremt der ikke kan fremskaffes manuel defibrillator ved hjertestop hos børn < 1 år kan der gøres forsøg på genoplivning med AED.

Forefindes særlige børneelektroder anvendes disse. I modsat fald anvendes forhåndenværende, evt. antero-posteriort placeret.

Såfremt der er flere behandlere gøres hjertemassage under påsætning af stødelektroder. Ved defibrillering skal afbrydelser i hjertemassage minimeres.

Principperne for sikker defibrillering skal iagttages.

 

Figur 22.7. Algoritme for avanceret genoplivning af børn

 

Avanceret genoplivning af børn indbefatter

• Basal genoplivning.
• Rytmevurdering.
• Manuel defibrillering.
• Medicinindgift.
• Avanceret luftvejshåndtering.
• Opsporing og behandling af reversible årsager, mm.

Ved klinisk hjertestop gøres

• Kald hjertestop (uden for hospital ringes: 1-1-2).

Er der kun én behandler tilstede gøres genoplivning i ét minut før der kaldes hjertestop/ringes 1-1-2.

• Basal genoplivning: hjertemassage og kunstigt åndedræt.
• Ventilation med 100 % ilt, overvej tidlig intubation.
• Intravenøs adgang. Såfremt intravenøs adgang ikke er etableret indenfor 1 minut anlægges intraossøs adgang.
• Energi ved defibrillering, medicin og væske doseres efter vægt (Figur 22.8).

 

Figur 22.8 Dosering og indikation for hyppigst anvendte farmaka samt for defibrillering ved anvendelse hos børn 

---

22.6 Efterbehandling efter hjertestop

Behandling efter genvunden spontan cirkulation har afgørende betydning for patientens endelige udkomme.

Efterbehandlingen påbegyndes på stedet (ABCDE vurdering, Figur 22.1), men indebærer efter initial stabilisering oftest overflytning til intensivt afsnit eller koronarafsnit.

Følgende forhold bør særligt vurderes

• Monitorering af blodets iltmætning (pulsoximetri og/eller arteriel blodgasanalyse) og titrering af ilttilskud mhp. opnåelse af en mætning på 94–98 %.
• Indikation for akut KAG (se Kapitel 1: Akut koronart syndrom). Patienten bør i så fald overflyttes til center med invasiv funktion. Hvis transport ikke er mulig, skal fibrinolyse overvejes.
• Bevidstløshed efter genvundet spontant kredsløb efter hjertestop. Der anbefales køling til 32–34 ºC i 12–24 timer. Behandlingen bør påbegyndes hurtigst muligt, men synes også at have effekt trods forsinket initiering.
• Indikation for neurologisk undersøgelse bør overvejes.

Vurdering af pupilforhold (f.eks. lysstive pupiller) i forsøg på prognosticering under pågående genoplivning er ikke muligt, og bør ikke medføre at behandlingen indstilles.

Efter minimum 24 timer kan undersøgelse ved brug af somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP) prædiktere dårligt udkomme hos patienter, som ikke er behandlet med terapeutisk hypotermi.

Hos patienter behandlet med terapeutisk hypotermi bør beslutning om fortsat behandling baseres på flere prognostiske parametre. 

---

22.7 Indberetningspligt og obduktion

Forhold omkring dødsfald f.eks. ligsyn, anbringelse af og tilsyn med afdøde samt indberetning til Politiet er behandlet i Sundhedsloven (se Sundhedsstyrelsens vejledning på https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=11087).

Følgende dødsfald skal indberettes til Politiet:

• Når dødsfaldet skyldes et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde.
• Når en person findes død.
• Når døden er indtrådt pludseligt og ikke er forudset af lægelige grunde.
• Når der er grund til at antage, at dødsfaldet kan skyldes en erhvervssygdom, der er omfattet af Lov om arbejdsskadesikring.
• Når døden kan antages at være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling af eller forebyggelse af sygdom.
• Når et dødsfald forekommer i Kriminalforsorgens institutioner.
• Når det i øvrigt ikke med sikkerhed kan udelukkes, at dødsfaldet skyldes et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde, eller dødsfaldet af andre grunde skønnes at kunne have politimæssig interesse.

Telefonisk indberetning til politiet er tilstrækkelig, men indberetningen skal foretages straks.

Politiet afgør herefter, om der er grundlag for retslægeligt ligsyn og evt. retslægelig obduktion. I øvrige tilfælde kan lægevidenskabelig obduktion (hospitalsobduktion) overvejes. I disse tilfælde følges Sundhedsstyrelsens vejledning herfor, se (https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=11025).

Ved pludselig uventet dødsfald hos personer under 50 år bør der gøres obduktion ligesom tilbud om familieudredning anbefales (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme).

---

 

Forfattere: Bo Løfgren, Niels Henrik Vinther Krarup og Troels Thim

Referenter: Tommi Bo Lindhardt og Finn Michael Karlsen