22. Hjertestop

22.1 Generelt

European Resuscitation Council (http://www.erc.edu) har i marts 2021 publiceret og opdateret retningslinjer for genoplivning. I 2020 har European Resuscitation Council udarbejdet forholdsregler omkring genoplivning og bekræftet eller begrundet mistanke om COVID-19 infektion. Disse retningslinjer gennemgås og adapteres til danske forhold af Dansk Råd for Genoplivning, og danner baggrund for anbefalingerne i dette kapitel.

Figur 22.1: Overlevelseskæden

Overlevelseskæden – Chain of Survival – illustrerer vigtigheden af fokus på flere faktorer, der tilsammen bedrer outcome. Tidlig erkendelse, alarmering, hjertelungeredning inkl. brug af hjertestarter, samt avanceret efterbehandling på hospital er alle essentielle forudsætninger for et godt behandlingsresultat ved hjertestop.

Området er generelt baseret på mindre studier og ekspertanbefalinger, idet der forligger meget begrænset evidens fra store randomiserede undersøgelser. Imidlertid formodes anvendelse af disse retningslinjer at være en stor del af årsagen til overlevelsen efter hjertestop er 4-doblet over de sidste 20 år.

22.2 Forebyggelse af hjertestop

Tidlig erkendelse og behandling af den kritisk syge patient repræsenterer første led i overlevelseskæden, hvilket kan forebygge hjertestop. Synkoper, nærsynkoper og brystsmerter hos voksne såvel som børn, kan være advarselstegn på kritisk hjertesygdom og pludselig hjertedød (SCD), særligt hvor de optræder i relation til fysisk anstrengelse. Tidlig identificering af arvelig hjertesygdom herunder screening af familiemedlemmer er vigtig i forebyggelsen af hjertestop. Se Kapitel 32, Arvelige hjertesygdomme.

Forud for et hjertestop, optræder ofte en forværring i patientens kliniske tilstand. En række vitalparametre som faldende blodtryk, stigende puls, faldende saturation og stigende respirationsfrekvens bør monitoreres hyppigt hos den kritisk syge patient.

Akut kritisk syge patienter vurderes efter ABCDE-princippet. Gennemgå Airway, Breathing, Circulation, Disability og Exposure i systematisk rækkefølge første gang, herefter revurderes regelmæssigt og ved forværring i patientens tilstand.

22.3 Hjertelungeredning med automatisk ekstern defibrillator hos voksne

Figur 22.2: HLR-AED algoritmen

Hjertelungeredning (HLR) med automatisk ekstern defibrillator (AED) omfatter hjertemassage, simpel luftvejshåndtering og brug af AED.

Hjertestop er en klinisk diagnose og beror på:

• bevidstløshed
• ikke normal vejrtrækning*

Vurderingen af om der er normal vejrtrækning (og evt. puls) skal foretages på under 10 sekunder.

*Agonal vejrtrækning optræder hos op mod 40% af alle patienter med hjertestop, og mistolkes ofte som normal vejrtrækning, hvorfor genoplivning bliver undladt eller forsinket. Gisp, langsom, anstrengt og/eller støjende vejrtrækning er ikke normalt. I tvivlstilfælde påbegyndes hjertelungeredning.

Hos enhver person med kramper skal hjertestop mistænkes. Undersøg om der er normal vejrtrækning.

Hjertelungeredning og brug af AED når hjertestop konstateres:

• Tilkald hjertestopholdet (udenfor hospital: Ring 1-1-2)
• Om muligt sendes én person af sted for at hente nærmeste AED. Ved hjertestop uden for hospital kan dispatcher på 1-1-2 have aktiveret en first responder/Hjerteløber
• Start straks hjertemassage:
  • Placér dine hænder midt på brystkassen.
  • Giv 30 tryk. Tryk hårdt og mindst 5cm, men ikke mere end 6cm ned. Tryk med en frekvens på 100-120 tryk per minut. Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt.
  • Hvis førstehjælperen har lært at give kunstigt åndedræt og i stand til det: Kombinér hjertemassage med kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger/ventilationer efterfulgt af 30 tryk, ellers fortsæt med hjertemassage alene. Blæs/ventilér roligt i 1 sekund til brystkassen hæver sig. Giv næste indblæsning når brystkassen har sænket sig. Brug kun 2 indblæsningsforsøg for at minimere pauser i hjertemassagen, maksimalt 10 sekunder.
  • Fortsæt HLR i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger/ventilationer (HLR 30:2).
• Så snart AED'en kommer frem: Tænd AED'en og påsæt pads under pågående hjertemassage
  • Følg AED'ens instruktioner.
  • Påsæt den ene pad under venstre armhule.
  • Påsæt den anden pad under højre kraveben, ved siden af brystbenet.
  • Hvis der er mere end én førstehjælper: Afbryd ikke hjertelungeredningen.
• Hvis stød anbefales
  • Hold afstand og afgiv stød.
  • Fortsæt HLR 30:2.

Ved defibrillering skal afbrydelser i hjertemassage minimeres.

Principper for sikker defibrillering skal iagttages, herunder skal instruktioner fra AED følges. 

22.4 Avanceret genoplivning af voksne

Figur 22.3: Algoritme for avanceret genoplivning af voksne

Figur 22.4: Behandlingssekvens for hjertestop udløst af en stødbar rytme (ventrikelflimren eller pulsløs ventrikulær takykardi).

Avanceret genoplivning omfatter

• hjertelungeredning
• rytmevurdering
• manuel defibrillering
• medicinindgift
• avanceret luftvejshåndtering
• opsporing og behandling af reversible årsager

Ved hjertestop:

• tilkald hjertestopholdet (udenfor hospital ringes: 1-1-2)
• Hjerte-Lunge-Redning (HLR): Hjertemassage og ventilationer i forholdet 30:2

Det sikres at hjertemassage udføres sufficient og korrekt som anført under basal genoplivning. Se Afsnit 22.3, Hjertelungeredning med automatisk ekstern defibrillator hos voksne.

Rytmevurdering og defibrillering

• Foretages hurtigst muligt og prioriteres når defibrillator er på stuen.
• Selvklæbende pads anbefales og en håndfri defibrilleringsstrategi, som minimerer pausen før stødafgivelse.
• Giv hjertemassage mens pads påsættes, såfremt der er flere behandlere.
• Vurdér rytmen under kort afbrydelse af hjertemassage.
• Hjertemassage genoptages under opladning af defibrillatoren.
• Der afgives ét stød (120-360J), og der fortsættes straks med HLR 30:2 i to min. Først herefter vurderes rytmen, og der tages stilling til, om rytmen fortsat er stødbar.
• Pausen mellem stop af hjertemassage og defibrillering skal minimeres og bør ikke overstige fem sekunder. Længerevarende pauser i hjertemassagen reducerer chancen for at genvinde egen cirkulation (ROSC).
• Såfremt første stød ikke er effektivt, kan de næste stød afgives med øget energi. Stød afgives med energi efter defibrillator-producentens anbefaling. Såfremt behandleren ikke kender producentens anbefaling, afgives stød med højest mulig energimængde.

Bevidnet og monitoreret hjertestop hvor pads allerede er påsat på kardiologisk laboratorium, koronarafsnit eller intensiv og hvor en manuel defibrillator er tilgængelig:

• Bekræft hjertestop: Bevidstløs og fravær af normal respiration tilkald da hjertestopholdet.
• Hvis den initiale rytme er stødbar, giv op til tre stød i træk (stacked shocks).
• Tjek rytmen efter hvert stød, og ved potentielt pulsgivende rytme tjekkes for genoprettet ROSC.
• Start hjertemassage og fortsæt HLR i to minutter, hvorefter rytmen vurderes igen.
• De tre ”stacked shocks” betragtes i algoritmen for avanceret genoplivning som ”det første stød”.

Intravenøs adgang, intubation og farmakologisk behandling

• Disse interventioner bør ikke forsinke eller afbryde hjertemassage eller defibrillering: Anlæg en intravenøs adgang hvis det ikke allerede er gjort. Hvis en intravenøs adgang er vanskelig, anlægges en intraossøs adgang.
• Endotracheal intubation bedrer ikke overlevelsen efter hjertestop og bør kun foretages ved uddannet og erfarent sundhedspersonale. Undgå pauser i hjertemassage under laryngoskopi og intubation. Hvis det er nødvendigt, kan der foretages en kort pause på max fem sek. i hjertemassagen, mens tuben passerer gennem stemmelæberne

Dokumentationen for overlevelsesgevinsten ved farmakologisk behandling er yderst sparsom. 

Figur 22.5: Medicindoser

i.v. = intravenøs, i.o. = intraossøs

Reversible årsager til hjertestop

Reversible årsager til hjertestop (se Figur 22.3 nederst, mnemoteknisk ”de 4 H’er og 4 T’er) skal opspores og behandles aggressivt. Overlevelse efter hjertestop betinget af ikke-stødbare rytmer (asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet) er ringe medmindre en underliggende årsag kan identificeres og behandles.

Point-of-care ultralyd under hjertestop kan have en rolle til at identificere reversible årsager. Men det kræver en erfaren operatør og afbrydelser af HLR bør minimeres.  

Fibrinolyse bør overvejes når hjertestop er forårsaget af en akut lungeemboli, eller hvis en akut lungeemboli mistænkes at være årsag til hjertestop. Hvis der gives fibrinolyse, bør HLR forsætte i op til 60-90 minutter før genoplivningsforsøget indstilles. Pågående HLR er ikke en kontraindikation for fibrinolyse. Se Kapitel 12, Lungeemboli og dyb venetrombose.

Ekstrakorporal cirkulation (eCPR) Ved refraktært hjertestop, hvor ALS ikke er succesfuld, kan etablering af eCPR overvejes i udvalgte tilfælde hvor der formodes at være en reversibel årsag. Vigtige faktorer i udvælgelsen af kandidater til eCPR er bevidnet hjertestop hos relativt yngre patienter med stødbar primærrytme, hvor der er ydet bystander HLR og fravær af svær komorbiditet. Livstegn under pågående HLR er en af de vigtigste indikatorer for godt outcome efter eCPR, især ved langvarig HLR op til 120 minutter. Beslutning om etablering af eCPR er multidisciplinær og vil ofte foregå i et tæt samarbejde mellem de præhospitale læger og det modtagende invasive hjertecenter. Avanceret genoplivning skal opretholdes og patienten transporteres til hjertecenter med mulighed for etablering af eCPR samt yderligere invasiv diagnostik og behandling. Se DCS holdningspapir ”Håndtering af patienter med hjertestop udenfor hospital”.

Mekanisk hjertemassage

Mekanisk hjertemassage (f.eks. LUCAS™ eller Autopulse™) kan anvendes til opretholdelse af effektiv hjertemassage under præhospital transport og mhp. minimering af røntgenbestråling under KAG/PCI.  

Algoritmen for avanceret genoplivning bør altid følges, og vigtigheden af rytme vurdering/defibrillering hvert andet minut understreges. Hvis mekanisk hjertemassage ikke kan etableres eller opretholdes uden unødige afbrydelser (f.eks. besværlig påsætning, strømproblemer), skal der straks startes manuel hjertemassage.

Der foreligger ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved genoplivning med mekanisk hjertemassage, og mekanisk hjertemassage bør ikke rutinemæssigt erstatte manuel hjertemassage. Brug af mekanisk hjertemassage kræver grundig oplæring for at undgå unødige pauser i hjertemassage og forsinket defibrillering ved påsætning. Kvaliteten af behandling bør løbende evalueres for at sikre korrekt brug.

Indstilling af genoplivningsforsøg

I mange tilfælde vil genoplivningsforsøg ikke resultere i genoprettet egencirkulation og behandlingen må indstilles.

Beslutningen om at indstille et genoplivningsforsøg er en lægelig opgave og må bero på en samlet klinisk vurdering (anamnese samt oplysninger med relation til genoplivningsforsøget f.eks. perioden fra hjertestop til opstart af genoplivning, første hjerterytme, m.m.).

Generelt anbefales:

• Ved stødbar hjerterytme, bør genoplivningsforsøg ikke indstilles.
• Ved asystoli i mere end 20 minutter, trods pågående avanceret genoplivning og uden at der samtidigt foreligger en ukorrigeret reversibel årsag, kan behandlingen indstilles

Hjertestop på hospital skal indberettes til kvalitetsdatabasen DANARREST. 

22.5 Efterbehandling

Efter genoplivning med genoprettet egen cirkulation (ROSC), vurderes og behandles patienten efter ABCDE-princippet, der prioriterer de mest livsnødvendige organsystemer først.

Initialt stratificeres behandlingen og prognosen ud fra, om patienten vågner op eller fortsat er bevidstløs efter opnåelse af ROSC. Det er ikke undersøgt, hvordan bevidstløshed bedst defineres eller hvor længe, der skal afventes før opvågning. Såfremt patienten umiddelbart (de første sekunder til minutter) efter ROSC ikke har genvinder bevidsthed (Glascow Coma Scale (GCS) <9), bør patienten intuberes, sederes og flyttes til intensivafsnit mhp. avanceret efterbehandling inkl. respiratorbehandling.

Patienter, der genvinder bevidsthed efter opnåelse af ROSC har selvsagt en væsentlig bedre prognose og observation og behandling kan oftest varetages på kardiologisk sengeafsnit.

Hjertestop med formodet kardial ætiologi og ST-elevationer i primær-EKG visiteres præhospitalt og transporteres direkte til invasivt hjertecenter. Direkte visitation til hjertecenter bør også overvejes ved fravær af ST-elevationer, særligt ved høj mistanke om akut koronar okklusion (hæmodynamisk/elektrisk ustabil).

Ved fravær af ST-elevationer i primær-EKG anbefales det ikke rutinemæssigt at gennemføre akut KAG, da flere randomiserede studier ikke har dokumenteret en bedre overlevelse. Der pågår fortsat studier indenfor dette område, som forventes at kunne klarlægge den endelige strategi.

Følgende forhold/tiltag anbefales hurtigt efter ROSC:

• Akut ekkokardiografi som led i en generel hæmodynamisk vurdering.
• Temporær pacemaker anlægges ved behov for akut pacing.
• Akut KAG ved:
  • EKG med ST-segment elevationer.
  • Hvis der er stor mistanke om akut koronar okklusion (hæmodynamisk og/eller elektrisk ustabil).
  • Kardiogent shock.

Særligt for komatøse patienter:

• Køling til temperaturer lavere end 37 °C anbefales ikke længere.
• Det anbefales at iværksætte målrettet temperaturmonitorering mhp. opretholdelse af normotermi.
• Undgå feber (>37.5°C) i mindst 36 timer efter ROSC, fx ved aktiv køling til 37°C.

• Monitorering af blodets iltmætning og titrering af ilttilskud mhp. saturation på 94–98% eller arterielt oxygen-partialtryk (PaO2) mellem 9-14kPa (67,5-105mmHg). Hvis ikke der er klinisk indikation for at øge ilttilførslen, bør det overveje at begrænse ilttilførslen. Både hypoxi og hyperoxi bør undgås.
• Monitorer regelmæssig arterielle blodgasser hos intuberede patienter og overvej end-tidal CO2.
• Juster ventilationen til normocapni (PaCO2) 4.5-6.0kPa (35-45mmHg) med et tidalvolumen mellem 6-8mL/kg ideal kropsvægt.

• Monitorer arterielt blodtryk.

• Svær hypotension bør så vidt muligt undgås, men der er ikke evidens for en specifik grænse for, hvornår vasopressor-behandling skal initieres eller eskaleres. Derimod bør vasopressorbehandling iværksættes på baggrund af en samlet vurdering af patientens hæmodynamik. En hyppig anvendt definition af hypotension er middelarterie-blodtryk <65mmHg. Urinoutput bør være >0.5mL/kg/time.
• Laktat bør være normal eller faldende.
• For at opnå de hæmodynamiske mål og bevare optimal vævperfusion, bør gives væske (krystalloider) og noradrenalin. Ved behov for inotropi, bør anvendes dobutamin eller milrinone.
• Overvej mekanisk hæmodynamisk support ved udvalgte patienter med refraktær kardiogent shock.

Vurdering af neurologisk prognose hos patienter der fortsat er bevidstløse efter hjertestop er en multidisciplinær opgave, og kræver som hovedregel at patienten kan vurderes uden sedation. Det anbefales at der indgår flere undersøgelsesmodaliteter til vurdering af prognose. Vurderingen bør foretages tidligst 72 timer efter ROSC (ved manglende pupil og cornea-reflekser), hhv. 96 timer efter ROSC (ved bevarede pupil og/eller corneareflekser). For yderligere detaljer henvises til DASAIM’s vejledning omhandlende neuroprognosticering.

• Serielle kliniske vurderinger af bevidsthedsniveau, hjernestamme reflekser, inkl. pupil- og cilie-reflekser, samt motorisk respons. Elektroencefalografi (EEG) ved myoklonier eller manglende opvågning for at udelukke status myoclonicus eller status epilepticus. 24 timer efter sedationsophør kan EEG også medvirke til vurdering af den neurologiske prognose.
• CT-skanning af cerebrum bør foreligge til udelukkelse af intrakranielle blødninger eller infarkter, samt visualisering af ødem. CT-skanning kan gentages i forløbet.
• Somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP), bør tidligst udføres 24 timer efter ophør af sedation. Fravær af N20 svar bilateralt er stærkt prognostisk for dårlig prognose.
• Biomarkører, fx Neuron Specifik Enolase. Hæmolyse giver falsk forhøjede værdier.

Hvis patienten er vedvarende bevidstløs efter minimum 72 timers sedations ophør med GCS motorisk score <3, er en dårlig prognose meget sandsynlig og kan forudsiges med stor sikkerhed hvis mindst to af følgende kriterier er opfyldt:

• Fravær af pupil- og cornearefleks efter 72 timer.
• Bilateralt fravær af N20 SSEP efter 24 timer.
• Høj malignt EEG efter mindst 24 timer.
• NSE >60 µg/l målt ved 48 og/eller 72 timer.
• Status myoclonus indenfor 72 timer.
• Diffuse eller omfattende hjerneskade ved CT/MR.

Ved tvivl om den cerebrale prognose og behandlingsmuligheder bør patienten vurderes af speciallæge i neurologi. Aktiv behandling bør som hovedregel opretholdes i minimum 72 timer efter endt sedation.

Indstilling af aktiv behandling baseres på flere prognostiske parametre, og bør bero på en konferencebeslutning.

Indikation for ICD-implantation vurderes når/hvis patienten opnår cerebral restitution, har en rimelig forventet restlevetid og har haft pulsløs VT/VF som primær rytme. Se Kapitel 20, Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD).

Specialiseret genoptræning bør tilbydes, hvor der skønnes at være behandlingspotentiale. Alle patienter, der har overlevet hjertestop bør screenes for fysiske, kognitive eller emotionelle påvirkninger indenfor 3 måneder efter udskrivelse. Opfølgningen bør inkludere information og støtte til patienten og pårørende.

Organdonation bør overvejes hos patienter med ROSC og som opfylder hjernedødskriterierene. Organdonation efter hjertedød (Donation after Circulatory Death=DCD) er formelt tilladt, men endelig udmelding fra Sundhedsstyrelsen afventes før DCD forventes indført som en del af donationsprogrammerne.

22.6 Genoplivning af børn

Hjertestop hos børn er ofte forårsaget af hypoksi.

Vurdering af det kritisk syge barn omfatter tidlig erkendelse af truende hjertestop, ligesom vurdering, gennemgang og behandling af det akut syge barn er afgørende for et succesfuldt behandlingsresultat.

Hjertestop hos børn er en klinisk diagnose og defineres ved

• bevidstløshed
• ikke normal vejrtrækning*
• ingen tegn på liv (manglende respons, ingen bevægelse, ingen gråd og fravær af normal vejrtrækning)

*Agonal vejrtrækning (ikke normal vejrtrækning) forekommer også hos børn, og må ikke forveksles med normal vejrtrækning. 

Figur 22.6: Basal genoplivning af børn

Basal genoplivning af børn

Er der kun én førstehjælper til stede: Råb på hjælp og giv fem indblæsninger. Hvis førstehjælperen er alene og har en mobiltelefon, bør vedkommende ringe 1-1-2 (og aktivere højttalerfunktion) straks efter at have givet de første indblæsninger. Mens der ventes på svar, fortsættes genoplivningen, 15 kompressioner, såfremt der ikke komme tydelige tegn på liv (fx host, bevægelse). Herefter fortsættes med 15:2 (15 kompressioner, 2 indblæsninger).

Hvis der ikke er en telefon til stede, gennemføres ét minuts HLR, før barnet midlertidigt forlades for at skaffe hjælp.

I tilfælde hvor der er flere førstehjælpere til stede, bør den anden førstehjælper ringe 1-1-2 straks efter, at hjertestoppet er erkendt. Aktiver højtalerfunktionen på mobiltelefonen, hvis det er muligt.

Håndtering af luftvej 

Skab en fri luftvej. Spædbørn skal lejres med en neutral hovedposition. Ældre børn skal lejres med hovedet bøjet længere bagover (nakkebøjning).

Åbn luftvejen ved hoved-kip og kæbeløft.

Fjern synlige luftvejsobstruktioner.

Såfremt maskeventilation er tilgængelig, benyttes dette.

Børn <1år: Mund-til-mund og næse. Alternativt gennem enten mund eller næse, et sekund per indblæsning.

Børn >1år: Mund-til-mund, et sekund per indblæsning.

Hjertemassage

Efter 5 indblæsninger, påbegyndes straks 15 tryk, med mindre der er tydelige tegn på egencirkulation (såsom bevægelse eller hoste). I stedet for at fokusere på hvert delelement for sig, skal der fokuseres på konsistent hjertemassage af høj kvalitet, der karakteriseres ved:

• Hastighed: 100-120/min for både spædbørn og børn.
• Dybde: Giv hjertemassage på den nedre halvdel af brystbenet og tryk med mindst en tredjedel af den antero-posteriore afstand (fra forsiden af brystkassen til midt på ryggen). Trykkene bør aldrig være dybere end den voksne grænse på 6cm (ca. en voksen tommelfingers længde). Efter hvert tryk, let trykket helt uden at miste kontakten mellem dine hænder og personens brystkasse.

Barn <1år: Giv helst hjertemassage til spædbørn med to tommelfingre, mens de andre fingre omslutter spædbarnets brystkasse. Vær opmærksom på at brystkassen når at udvide sig. Førstehjælpere, der er alene, kan alternativt bruge to-finger teknikken.

Barn >1år: Brug enten en-hånds eller to-hånds teknik til børn, der er ældre end 1 år, afhængig af størrelsen på barnet og hånden. Hvis en-hånds-teknikken bruges, kan den anden hånd opretholde en åben luftvej (eller bruges til at stabilisere albuen på den arm, som giver hjertemassage).

Efter 15 tryk gives 2 indblæsninger, og dette fortsættes skiftevis (15:2 cyklus). Afbryd ikke HLR på noget tidspunkt, medmindre der er tydelige tegn på egencirkulation (bevægelse, hoste), eller hvis førstehjælperen bliver udmattet.

Hvis der er to eller flere førstehjælpere til stede, bør man hyppigt udskifte personen, der giver hjertemassage, ligesom man bør veksle mellem hænderne (hånden, der trykker og hånden ovenpå) eller teknikken (en-hånds til to-hånds teknik) for at undgå udmattelse.

I tilfælde, hvor der er tydelige tegn på egencirkulation, men barnet stadig er bevidstløst uden tilstrækkelig vejrtrækning fortsættes med støtteindblæsninger med en hastighed, der er passende for alderen.

Defibrillering

Så vidt muligt benyttes børne-pads, alternativt voksen-pads, og placeres antero-lateralt. Antero-posterior placering anvendes hvis der er risiko for berøring mellem pads. Minimér afbrydelser i hjertemassage.

Anbefalede energidosis til 1-8årige børn er 4 J/kg svarende til 50-75J.

Børn <1år: Benyttes manuel defibrillator. Såfremt dette ikke kan fremskaffes benyttes AED.

Børn >1år: Benyttes manuel defibrillator. Såfremt dette ikke kan fremskaffes benyttes AED.

Avanceret genoplivning af børn

Figur 22.7: Algoritme for avanceret genoplivning af børn

Avanceret genoplivning omfatter udover basal genoplivning (5 indblæsninger efterfulgt af hjertelungeredning: 15:2)

• Avanceret luftvejshåndtering. Maskeventilation med 100% ilt. Overvej tidlig intubation og kapnografi.
• Intravenøs adgang er førstevalg såfremt det kan etableres indenfor 5 minutter og maksimalt to forsøg, alternativt etableres intraossøs adgang.
• Medicin (fig. 22.8)
• Opsporing og behandling af reversible årsager, ”De 4 H’er og de 4 T’er”

Figur 22.8: Behandlingsdoser hos børn

Avanceret efterbehandling hos børn

Efter genoprettet egencirkulation (ROSC) vurderes det kritisk syge barn efter ABCDE-princippet. Følgende bør overvejes

• titrér oxygenering (SpO2 94-98%) og ventilation (normokapni)
• undgå hypotension
• målrettet temperaturstyring ved ROSC for at undgå hypotermi (<32°C) og hypertermi (>37,5°C)
• tæt monitorering af blodglukose. Undgå hypo- og hyperglykæmi

Extracorporeal CardioPulmonary Resuscitation (eCPR) bør overvejes ved refraktært hjertestop og potentiel reversibel årsag. 

22.7 Indberetningspligt og obduktion

Forhold omkring dødsfald f.eks. ligsyn, anbringelse af og tilsyn med afdøde samt indberetning til Politiet er behandlet i Sundhedsloven (se Sundhedsstyrelsens vejledning her).

Følgende dødsfald skal indberettes til Politiet:

• når dødsfaldet skyldes et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde
• når en person findes død
• når døden er indtrådt pludseligt og ikke er forudset af lægelige grunde
• når der er grund til at antage, at dødsfaldet kan skyldes en erhvervssygdom, der er omfattet af Lov om arbejdsskadesikring
• når døden kan antages at være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling af eller forebyggelse af sygdom
• når et dødsfald forekommer i Kriminalforsorgens institutioner
• når det i øvrigt ikke med sikkerhed kan udelukkes, at dødsfaldet skyldes et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde, eller dødsfaldet af andre grunde skønnes at kunne have politimæssig interesse

Telefonisk indberetning til politiet er tilstrækkelig, kontakten dokumenteres i patientens journal. Indberetningen skal foretages straks.

Politiet afgør herefter, om der er grundlag for retslægeligt ligsyn og evt. retslægelig obduktion. I øvrige tilfælde kan lægevidenskabelig obduktion (hospitalsobduktion) overvejes. I disse tilfælde følges Sundhedsstyrelsens vejledning herfor (se vejledning her).

Ved pludselig uventet dødsfald hos personer under 50 år bør der gøres obduktion, ligesom tilbud om familieudredning anbefales. Se Kapitel 32, Arvelige hjertesygdomme.

22.8 Forholdsregler ved hjertestop på hospital hos patient med bekræftet eller mistænkt COVID-19 infektion

Den betydelige risiko for smittespredning af COVID-19 til sundhedspersonale kræver tilpasning af retningslinjerne for avanceret genoplivning. Sikkerhed er altafgørende, og derfor prioriteres sikkerheden af: (1) Dig selv, (2) kolleger og andre tilstedeværende samt (3) patienten. Den tid, der kræves for at iværksætte en sikker behandling, er en acceptabel del af genoplivningsforløbet.

Anvendelse af personlige værnemidler

• Hjertemassage er potentielt aerosolgenererende og luftvejshåndtering er aerosolgenererende.
• Relevante værnemidler skal derfor anvendes ved genoplivning af patient med mistænkt eller bekræftet COVID-19, inkl. brug af FFP2/FFP3-maske, øjenbeskyttelse (beskyttelsesbriller/visir), engangsovertrækskittel med lange ærmer og manchetter samt medicinske engangshandsker. Dette kan medføre en kort forsinkelse før hjertemassage startes, men personalets sikkerhed har førsteprioritet.
• Ved genoplivning af patient hvor COVID-19 er bekræftet, bør der udføres maskeventilation med f.eks. ventilationsballon, såfremt en sådan er tilgængelig, og såfremt personalet kan betjene den. Anvend virusfilter (heat and moisture exchanger (HME) filter eller high-efficiency particulate air (HEPA) filter mellem ventilationsballon og luftvej (maske, supraglottisk airway, endotracheal tube) for at filtrere den udåndede luft.
• Påsætning af pads og defibrillering (defibrillator/AED) er næppe en aerosolgenererende procedure og kan udføres af sundhedspersonale iført kirurgisk maske type II, øjenbeskyttelse (beskyttelsesbriller/visir), engangsovertrækskittel med lange ærmer og manchetter samt medicinske engangshandsker.
• Vær særlig opmærksom og omhyggelig med at værnemidler aftages korrekt for at undgå smittespredning til dig selv.

Erkendelse og behandling af hjertestop på hospital

• Råb efter hjælp/alarmér på stuen hos en bevidstløs patient uden normal vejrtrækning.
• Undersøg for livstegn. LYT IKKE efter vejrtrækning og undgå at føre dit hoved tæt på patientens.
• Få én til at tilkalde hjertestopholdet og hente defibrillator. Husk at oplyse om bekræftet eller begrundet mistanke om COVID-19.
• Hvis en defibrillator er umiddelbart tilgængelig: tænd den, påsæt pads og afgiv et stød ved ventrikelflimren eller pulsløs ventrikulær takykardi (VF/pVT). Hvis patienten fortsat har VF/pVT, og du er iført personlige værnemidler til aerosolgenererende procedurer: start hjertemassage. I modsat fald gives op til 2 yderligere stød (hvis indiceret), mens andre sundhedspersoner ifører sig personlige værnemidler til aerosolgenererende procedurer.
• Hvis du anvender en AED, følges dens anvisninger, og der afgives stød, hvis det anbefales.
• Giv ikke hjertemassage og håndtér ikke luftvejen uden personlige værnemidler til aerosolgenererende procedurer.
• Start hjertemassage, hvis der ikke er tegn på liv (uden afbrydelser indtil maskeventilation med ventilationsballon er mulig)-
• Hvis patienten ikke allerede får ilt på maske: Påsæt iltmaske og giv ilt. Lad masken blive på til en ventilationsballon er tilgængelig.
• Når en ventilationsballon er tilgængelig gives hjertelungeredning i forholdet 30 tryk : 2 ventilationer. Anvend virusfilter (HME-filter eller HEPA-filter) mellem ventilationsballon og luftvej (maske, supraglottisk airway, endotracheal tube) for at filtrere den udåndede luft.
• Manuel maskeventilation med ventilationsballon skal minimeres og kun udføres af erfarent personale, der anvender 2-personers teknik, da en ikke-tætsluttende maske vil generere aerosoler. Overvej tidlig intubation for at etablere et lukket system med anvendelse af virusfilter.