22. Hjertestop

Revideret af DCS' arbejdsgruppe vedrørende Akut kardiologi

Kapitlet harikke gennemgået væsentlige indholdsmæssige ændringer i NBV 2017

22.1 Generelt
22.2 Forebyggelse af hjertestop
22.3 Basal genoplivning af voksne
22.4 Avanceret genoplivning af voksne
22.5 Genoplivning af børn ældre end nyfødt
22.6 Efterbehandling
22.7 Indberetningspligt og obduktion


22.1 Generelt

Europæisk Råd for Genoplivning (http://www.erc.edu) har i oktober 2015 publiceret opdaterede retningslinjer for genoplivning.

Overlevelseskæden – Chain of Survival – afspejler evidensen for behandling af hjertestop.

Der er dokumentation for betydningen af kvalitetshjertemassage, herunder minimering af afbrydelser i hjertemassage, minimering af tiden til udførelse af defibrillering samt akut revaskularisering ved STEMI. Enkelte studier tyder på effekt af målrettet temperaturstyring efter hjertestop.

Modsat er der ingen dokumentation for mortalitetsreduktion ved intubation, mekanisk hjertemassage, ligesom dokumentationen for en overlevelsesgevinst ved farmakologisk behandling ved hjertestop er yderst sparsom.


22.2 Forebyggelse af hjertestop

Hjertestop har en dårlig prognose. I timerne før hjertestop indtræder, observeres ofte en forværring af en række kliniske tegn såsom faldende blodtryk, stigende puls, stigende respirationsfrekvens, mv.

Tidlig erkendelse, vurdering, gennemgang og behandling af den kritisk syge patient kan forebygge hjertestop. Akut, kritisk sygdom er ofte en tværfaglig opgave, hvorfor hjælp bør tilkaldes tidligt i forløbet.

 

Figur 22.1 ABCDE - primær tilgang til den akut syge patient

 

Vurdering

Behandling

Airway

Stemme
Snorken eller stridor

Skab frie luftveje
Fjern fremmedlegemer/sug
Ilt (15L/min)

Breathing

Hudfarver
Thoraxbevægelser
Respirationsfrekvens (12-20/minut)
Perkussion
Lungestetoskopi (bilateralt)
Saturationsmåling (97-100%)

Sidde op?
Mund-til-mund
Maskeventilation
Inhalationsmedicin

Circulation

Puls og pulsfylde
Kapillærfyldningstid (< 2 sek)
Hjertestetoskopi
Blodtryk (>100 mmHg systolisk)
EKG monitorering

Stop blødning
Elevér benene
IV-adgang
Volumenterapi

Disability

AVPU
• Alert
• Voice responsive
• Pain responsive
• Unresponsive

Bevægelser
Pupiller
Blodsukker

Stabilt sideleje
Glukose (hypoglykæmi)

Exposure

Afklæd og undersøg
Temperaturmåling

Behandle på mistanke
Undgå hypotermi

 

Patienten vurderes og behandles efter ABCDE-princippet, hvor Airway, Breathing, Circulation, Disability og Exposure gennemgås systematisk.

Det mest livstruende behandles først og behandling iværksættes inden, der foreligger endelig diagnose.


22.3 Basal genoplivning af voksne

 

Figur 22.2 Algoritmen for basal genoplivning af voksne

 

Basal genoplivning indbefatter simpel luftvejshåndtering og hjertemassage. Endvidere betragtes automatisk ekstern defibrillering som henhørende under basal genoplivning. For at opnå tidlig defibrillering vinder brug af automatiske eksterne defibrillatorer (AED) frem.

Hjertestop er en klinisk diagnose og beror på:

  • Bevidstløshed
  • Ikke-normal respiration*
  • Manglende puls i arteria carotis (for behandleren trænet i avanceret genoplivning)

Diagnosen skal stilles på maksimalt 10 sekunder.

Hos enhver person med kramper skal hjertestop mistænkes. Undersøg om der er normal respiration.

*Agonal vejrtrækning optræder hos op mod 40 % af alle patienter med hjertestop, og mistolkes ofte som adækvat respiration, hvorfor genoplivning undlades. Gisp, langsom, anstrengt og/eller støjende vejrtrækning er ikke normalt. I tvivlstilfælde påbegyndes genoplivning.

Basal behandling ved klinisk hjertestop:

  • Kald hjertestop (udenfor hospital: Ring 1-1-2).
  • Giv hjertemassage: 30 tryk på nederste halvdel af sternum i.e. midt på brystkassen. Tryk ca. 5 (maksimalt 6) cm ned med en frekvens på 100-120 tryk pr. minut. Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt, hvorfor der kun må gøres 2 forsøg på at opnå effektive indblæsninger.
  • Giv kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger i.e. indtil brystkassen hæver sig. Indblæsningsforsøg bør ikke medføre afbrydelser i hjertemassage på mere end maksimalt 10 sekunder. Giv kun indblæsninger til brystkassen akkurat hæver sig.
  • Fortsæt med hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger.
  • Aktivér og tilslut AED hurtigst muligt. Følg AED’ens instruktioner.

Såfremt der er flere behandlere gøres hjertemassage under påsætning af stødelektroder.

Ved defibrillering skal afbrydelser i hjertemassage minimeres.

Principper for sikker defibrillering skal iagttages.


22.4 Avanceret genoplivning af voksne

 

Figur 22.3 Algoritmen for avanceret genoplivning af voksne

 

Figur 22.4 Behandlingssekvens for hjertestop betinget af ventrikelflimren og pulsløs ventrikulær takykardi

 

 

Figur 22.5. Dosering og indikation for hyppigst anvendte farmaka samt for defibrillering

Farmakon

Indikation

Dosering

Bemærkning

Adrenalin

VF/p-VT/PEA/Asystoli

1 mg IV/IO

VF/p-VT: Første gang umiddelbart efter 3. stød.

PEA/Asystoli: Første gang så hurtigt som muligt.

Uanset rytme gentages dosisefterfølgende hvert 3-5 min.

Amiodaron

Stødrefraktær VF/p-VT

300 mg IV/IO

Første gang umiddelbart efter 3. stød

Ved persisterende VF/p-VT kan der suppleres med 150 mg umiddelbart efter 5. stød

Alteplase

Lungeemboli

AMI (hvor PCI ikke er muligt)

Se pro.medicin.dk

Forudgående eller pågående hjertemassage er IKKE en kontraindikation mod fibrinolyse; initieres fibrinolyse bør forsøg på genoplivning tidligst ophøre efter 60 – 90 minutter

Magnesium

VT/SVT relateret til hypomagnesiæmi; torsades de pointes; digoxinforgiftning

2 g IV/IO (4 mL (8 mmol) af 2 mmol/mL 50% magnesiumsulfat)

Indgives over 1 – 2 minutter; kan evt. gentages efter 10 – 15 min.

Calcium

PEA relateret til hyperkaliæmi, hypocalcæmi og overdosis af calciumantagonister

10 mL (0.5 mmol/mL) calciumchlorid

Indgives i.f.m. hjertestop som bolus; hos patienter med spontant kredsløb skal calcium indgives langsomt

Natriumbikarbonat

Hjertestop relateret til hyperkaliæmi eller forgiftning med tricycliske antidepressiva

50 mmol (50 mL 8,4 % natriumbikarbonat)

Bør IKKE gives alene på indikationen arteriel eller blandet venøs acidose

 

Defibrillering

VF/p-VT

120-360 J (følg producentens anbefaling). Kendes producentens anbefaling ikke, eller er man i tvivl, stødes med maksimal energimængde

Bifasisk energi.

Ordliste
VF = ventrikelflimren
p-VT = pulsløs ventrikulær takykardi
PEA = pulsløs elektrisk aktivitet
IV = intravenøs
IO = intraossøs
SVT = supraventrikulær takykardi
AMI = akut myokardieinfarkt

 

Avanceret genoplivning indbefatter

  • Basal genoplivning
  • Rytmevurdering
  • Manuel defibrillering
  • Medicinindgift
  • Avanceret luftvejshåndtering
  • Opsporing og behandling af reversible årsager, mm.

Ved klinisk hjertestop gøres

  • Kald hjertestop (udenfor hospital ringes: 1-1-2).
  • Basal genoplivning: hjertemassage og ventilation i forholdet 30:2.

Vigtigheden af kvalitetshjertemassage med så få og korte afbrydelser som muligt understreges.

 

Defibrillering                  

  • Foretages hurtigst muligt og bør være forsøgt indenfor tre minutter på hospital og fem minutter udenfor hospital.
  • Der anbefales selvklæbende stødelektroder. Såfremt der er flere behandlere gøres hjertemassage under påsætning af stødelektroder samt under opladning af defibrillatoren.
  • Der anbefales ét-stød defibrillerings strategi med afgivelse af ét stød, hvor efter hjertemassage straks genoptages. Defibrillering udføres med minimal afbrydelse i hjertemassage (maksimalt 5 sekunder).
  • Såfremt første stød ikke er effektivt kan efterfølgende stød afgives med eskalerende energi. Stød afgives med energi efter defibrillator-producentens anbefaling. Såfremt behandleren ikke kender producentens anbefaling afgives stød med højest mulig energimængde ved alle stød.

Ved monitoreret og bevidnet hjertestop med stødbar rytme på kardiologisk laboratorium, i akut hjerteafsnit og efter hjertekirurgi, hvor patienten allerede er tilsluttet defibrillator eller defibrillator umiddelbart er tilgængelig, kan en tre-støds defibrillerings strategi (i.e. tre på hinanden følgende stød) benyttes. Såfremt de tre initiale stød ikke er succesfulde, fortsættes genoplivning i cykler af 2 minutters hjertelungeredning og ét defibrilleringsforsøg ved fortsat stødbar rytme.


Intravenøsadgang, intubation og farmakolgisk behandling

  • Etablering af intravenøs adgang. Såfremt dette ikke er tilvejebragt indenfor 2 minutter, overvejes anlæggelse af intraossøs (IO) adgang. Tracheal administration af farmaka anbefales ikke.
  • Intubation må ikke forsinke hjertemassage eller defibrillering, og er ikke dokumenteret at øge overlevelsen efter hjertestop. Intubation bør kun udføres af særligt erfarent personale og med minimal afbrydelse i hjertemassage (maksimalt 5 sekunder).
  • Administration af farmakologisk behandling må ikke forsinke eller afbryde hjertemassage eller defibrillering. Evidensen for en overlevelsesgevinst er yderst sparsom.

Reversible årsager til hjertestop

Reversible årsager til hjertestop (se figur 22.3 nederst) skal opspores og behandles aggressivt. Overlevelse efter hjertestop betinget af asystoli eller PEA er usandsynlig med mindre en underliggende årsag kan identificeres og behandles.

  • Fibrinolyse overvejes ved mistanke om hjertestop på baggrund af lungeemboli (se: Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose). Pågående hjertemassage er ikke en kontraindikation mod fibrinolyse. Iværksættes fibrinolyse bør forsøg på genoplivning tidligst indstilles efter 60 – 90 minutter.
  • Ved hjertestop, hvor kardiel ætiologi formodes og spontant kredsløb ikke er genoprettet, men genoplivning opretholdes, bør patienten modtages på hjertecenter med mulighed for invasiv udredning og i udvalgte tilfælde etablering af ekstrakorporal cirkulation. Lægeledsagelse af patienten jf. retningslinjerne i Kapitel 2: præ- og interhospital transport af hjertepatienter.

Brug af apparatur til mekanisk hjertemassage

Til opretholdelse af effektiv hjertemassage og til minimering af røntgenbestråling af behandlerne anbefales brug af apparatur til mekanisk hjertemassage (f.eks. LUCASTM eller AutopulseTM) under KAG/PCI.

Ved langvarig genoplivning i forbindelse med f.eks. fibrinolyse-behandling af lungeemboli, accidentel hypotermi, under patienttransport eller som overgang til ekstrakorporal kredsløbsstøtte, kan mekanisk hjertemassage ligeledes overvejes.

Algoritmen for avanceret genoplivning bør altid følges og vigtigheden af rytmevurdering/defibrillering hvert 2. minut understreges. Såfremt mekanisk hjertemassage ikke kan etableres eller opretholdes uden unødige afbrydelser (f.eks. besværlig påsætning, strømproblemer), skal der straks gøres manuel hjertemassage.

Der foreligger ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved genoplivning med mekanisk hjertemassage og mekanisk hjertemasse bør ikke rutinemæssigt erstatte manuel hjertemassage. Brug af mekanisk hjertemassage kræver grundig oplæring for f.eks. at undgå unødig afbrydelse af hjertemassage ved påsætning og for ikke at forsink defibrillering. Kvalitet af behandling bør løbende evalueres for at sikre at brug af mekanisk hjertemassage ikke forringer overlevelsen.

Indstilling af genoplivning

I mange tilfælde vil genoplivningsforsøg ikke resultere i spontant kredsløb og behandlingen må indstilles.

Beslutningen om at indstille et genoplivningsforsøg kan være svær og må bero på en samlet klinisk vurdering (anamnese samt oplysninger med relation til genoplivningsforsøget f.eks. perioden fra hjertestop til opstart af genoplivning, første hjerterytme, mm.).

Neurologisk undersøgelse, herunder vurdering af pupilforhold (f.eks. lysstive pupiller), under pågående genoplivning kan IKKE anvendes til prognosticering og bør ikke medføre at behandlingen indstilles.

Generelt anbefales

  • Så længe der er stødbar hjerterytme, i.e. VF/p-VT bør genoplivningsforsøg ikke indstilles.
  • Ved asystoli i mere end 20 minutter, trods pågående avanceret genoplivning og uden at der samtidigt foreligger ukorrigeret reversibel årsag, kan behandling indstilles.

22.5 Genoplivning af børn ældre end nyfødt

Hjertestop hos børn er oftest betinget af hypoksi.

Vurdering af det kritisk syge barn omfatter derfor tidlig erkendelse, ligesom vurdering, gennemgang og behandling af det akut syge barn er afgørende for succesfuldt udkomme.

Det kritisk syge barn behandles efter ABCDE-princippet.

 

Figur 22.6. Algoritmen for basal genoplivning af børn

 

Hjertestop hos børn er en klinisk diagnose og beror på

  • Bevidstløshed.
  • Ikke normal respiration.*
  • Ingen tegn på liv(i.e. bevægelse, host og normal respiration).

*Agonal respiration (ikke normal respiration) forekommer også hos børn og må ikke forveksles med normal respiration.

Sundhedsprofessionelle kan ikke med sikkerhed palpere puls hos børn på < 10 sekunder, hvorfor kun særligt erfarne behandlere bør forsøge dette. Hos børn < 1 år palperes pulsen i arteria brachialis eller arteria femoralis og hos børn > 1 år i arteria carotis.

Diagnosen skal stilles på maksimalt 10 sekunder.

 

Ved klinisk hjertestop gøres

  • Kald hjertestop (udenfor hospital ringes: 1-1-2).

Er der kun én behandler til stede gøres genoplivning i ét minut før der kaldes hjertestop/ringes 1-1-2.

  • Kunstigt åndedræt: Gives til et barn < 1 år ved at give mund til mund-og-næse. Er dette ikke muligt blæses gennem enten mund eller næse. For børn > 1 år gives mund-til-mund.
  • Hjertemassage: Til et barn < 1 år udføres for én behandler med 2-finger-teknik, og når der er mere end én behandler tilstede med 2-tommelfinger-teknik.

Hjertemassage hos et barn > 1 år udføres med én eller to hænder afhængigt af barnets størrelse efter behandlerens skøn.

Hos alle børn trykkes på den nederste halvdel af sternum med en dybde svarende til minimum 1/3 af brystkassens diameter (i.e. ca. 4 cm hos børn < 1 år og ca. 5 cm hos større børn) med en frekvens på minimum 100 (maksimalt 120) tryk pr. minut

  • Automatisk ekstern defibrillering: Anbefales til børn > 1 år.

Såfremt der ikke kan fremskaffes manuel defibrillator ved hjertestop hos børn < 1 år kan der gøres forsøg på genoplivning med AED.

Forefindes særlige børneelektroder anvendes disse. Ellers anvendes forhåndenværende, evt. antero-posteriort placeret, for at undgå at stødelektroderne berører hinanden.

Såfremt der er flere behandlere gøres hjertemassage under påsætning af stødelektroder. Ved defibrillering skal afbrydelser i hjertemassage minimeres.

Principperne for sikker defibrillering skal iagttages.

 

Figur 22.7. Algoritmen for avanceret genoplivning af børn

 

Avanceret genoplivning af børn indbefatter

  • Basal genoplivning.
  • Rytmevurdering.
  • Manuel defibrillering.
  • Medicinindgift.
  • Avanceret luftvejshåndtering.
  • Opsporing og behandling af reversible årsager, mm.

Ved klinisk hjertestop gøres

  • Kald hjertestop (uden for hospital ringes: 1-1-2).

Er der kun én behandler tilstede gøres genoplivning i ét minut før der kaldes hjertestop/ringes 1-1-2.

  • Basal genoplivning: hjertemassage og kunstigt åndedræt.
  • Ventilation med 100 % ilt, overvej tidlig intubation.
  • Intraossøs adgang er førstevalg ved hjertestop, med mindre der allerede forefindes en velfungerende intravenøs adgang.
  • Energi ved defibrillering, medicin og væske doseres efter vægt (Figur 22.8).

Figur 22.8 Dosering og indikation for hyppigst anvendte farmaka samt for defibrillering ved anvendelse hos børn

Farmakon

Indikation

Dosering

Bemærkning

Adrenalin

VF/p-VT/PEA/Asystoli

10 μg/kg
(max. 1 mg/dosis)

 

Amiodaron

Stødrefraktær VF/p-VT og takykardi

5 mg/kg

Ved takykardi:
Indgift over 10-20 min.

Atropin

Bradycardi pga. øget vagustonus
eller forgiftning med cholinerge medikamina

20 μg/kg
(min. 100 μg; max. 3 mg)

 

Glucose

Hypoglykæmi

5 ml/kg (10% glukose)

Undgå hypo- og hyperglykæmi efter genvundet spontan kredsløb

Isoton krystalloid

Kredsløbssvigt, hypovolæmi

20 mL/kg

Også indiceret selvom BT er normalt

 

Defibrillering

VF/p-VT

4 J/kg

Bifasisk energi anbefales, men monofasisk er acceptabelt

Brug af selvklæbende stødelektroder anbefales


22.6 Efterbehandling efter hjertestop

Behandling efter genvunden spontan cirkulation har afgørende betydning for patientens endelige udkomme.

Efterbehandlingen påbegyndes på stedet (ABCDE vurdering, Figur 22.1), men indebærer efter initial stabilisering oftest overflytning til intensivt afsnit eller koronarafsnit.

Følgende forhold bør særligt vurderes

  • Efter succesfuld genoplivning efter hjertestop med formodet kardiel ætiologi bør patienten visiteres direkte til hjertecenter.
  • Akut KAG bør foretages ved EKG med ST-segment elevation eller andre tegn til betydende iskæmi, kardiogent shock, hæmodynamisk instabilitet og/eller ved akut behov for transkutan/transvenøs pacing. Den diagnostiske præcision af EKG taget umiddelbart efter genvundet spontant kredsløb er begrænset, i.e. EKG kan være uden oplagt patologi til trods for betydende koronararteriesygdom.
  • Ved mistanke om AMI som udløsende årsag til hjertestop, hvor transport til hjertecenter ikke er mulig, skal fibrinolyse overvejes.
  • Monitorering af blodets iltmætning (transkutan saturation og/eller arteriel blodgasanalyse) og titrering af ilttilskud mhp. opnåelse af en mætning på 94–98 %.
  • Ved bevidstløshed efter genvundet spontant kredsløb efter hjertestop anbefales målrettet temperaturstyring.
  • Undersøgelser, som skal bidrage til vurderingen af den neurologiske prognose (e.g. somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP)), bør først udføres 24 timer efter ophør af sedation ligesom aktiv behandling generelt bør opretholdes i minimum 72 timer efter endt sedation.
  • Hos kølebehandlede patienter bør beslutning om indstilling af behandlingen baseres på flere prognostiske parametre. Beslutningen bør tidligst tages 2-3 dage efter opnåelse af normotermi og med fornøden afstand til administration af sedativa.
  • Ved tvivl om den cerebrale prognose og behandlingsmuligheder bør patienten vurderes af speciallæge i neurologi. Indstilling af behandling bør bero på konferencebeslutning.
  • Implantation af ICD ved fravær af reversibel eller forbigående årsag til VF/VT. Se Kap 20 Implanterbar defibrillator (ICD)
  • Ved anoksisk hjerneskade, hvor der skønnes at være behandlingspotentiale, henvises til specialiseret genoptræning.

22.7 Indberetningspligt og obduktion

Forhold omkring dødsfald f.eks. ligsyn, anbringelse af og tilsyn med afdøde samt indberetning til Politiet er behandlet i Sundhedsloven (se Sundhedsstyrelsens vejledning på https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=11087).

Følgende dødsfald skal indberettes til Politiet:

  • Når dødsfaldet skyldes et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde.
  • Når en person findes død.
  • Når døden er indtrådt pludseligt og ikke er forudset af lægelige grunde.
  • Når der er grund til at antage, at dødsfaldet kan skyldes en erhvervssygdom, der er omfattet af Lov om arbejdsskadesikring.
  • Når døden kan antages at være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling af eller forebyggelse af sygdom.
  • Når et dødsfald forekommer i Kriminalforsorgens institutioner.
  • Når det i øvrigt ikke med sikkerhed kan udelukkes, at dødsfaldet skyldes et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde, eller dødsfaldet af andre grunde skønnes at kunne have politimæssig interesse.

Telefonisk indberetning til politiet er tilstrækkelig, men indberetningen skal foretages straks.

Politiet afgør herefter, om der er grundlag for retslægeligt ligsyn og evt. retslægelig obduktion. I øvrige tilfælde kan lægevidenskabelig obduktion (hospitalsobduktion) overvejes. I disse tilfælde følges Sundhedsstyrelsens vejledning herfor (https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=11025).

Ved pludselig uventet dødsfald hos personer under 50 år bør der gøres obduktion ligesom tilbud om familieudredning anbefales (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme).


Forfattere: Niels Henrik Vinther Krarup, Troels Thim og Bo Løfgren

Referenter: Tommi Bo Lindhardt og Finn Michael Karlsen