Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandling af patienter med hjertesygdom.
Formålet med hjerterehabilitering er at:
Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats, der involverer læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, sekretær og evt. ergoterapeut, psykolog, socialrådgiver og præst.
Hjerterehabilitering tilbydes i forlængelse af diagnostik og behandling og kan varetages på sygehus, i primær sektor eller som et delt forløb mellem de to instanser. Rehabilitering varetages i stigende omfang i primær sektor. Kommunernes tilbud fremgår af www.sundhed.dk.
Alle patienter med påvist iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelse og hjerteklapopererede skal tilbydes hjerterehabilitering. Andre patientgrupper, såsom hjertestopoverlevere, henvises efter individuel vurdering.
Første ambulante opfølgning i rehabiliteringen anbefales indenfor 14 dage efter udskrivelse. Hvis det ikke allerede foreligger, skal her foretages
Man bør ved henvisningen være opmærksom på kendte barrierer for deltagelse og fastholdelse i hjerterehabilitering, f.eks. høj alder, aleneboende, manglende netværk, lav socioøkonomisk status, anden etnisk baggrund end dansk, køn, comorbiditet, misbrugsproblemer, psykisk sygdom, angst, depression og belastningsreaktion efter akut sygdom. Den individuelle behandlingsplan bør tage højde for disse forhold.
Rehabilitering i kommunalt regi gennemføres i henhold til sundhedslovens §84 (vurdering af behov for genoptræning), §140 (genoptræning) og/eller §119 (forebyggelse).
Hovedparten af patienter med hjertesygdom har gavn af at være fysisk aktive livslangt og kan profitere af fysisk træning. En betydelig andel af hjertepatienter bør derfor anbefales fysisk træning som del af behandlingen, og henvises til fysisk genoptræning via en genoptræningsplan i forbindelse med udskrivelse eller ambulant udredning og behandling.
Vurderes patienten af have behov for fysisk genoptræning, skal patientens risiko ved træning vurderes, og en genoptræningsplan skal udarbejdes. Hvis ikke der udføres en genoptræningsplan, kan patienten ikke modtage ambulant genoptræning hverken på sygehus eller i primær sektor (jf. §140 i Sundhedsloven). Genoptræningsplanen udarbejdes ideelt i forbindelse med udskrivelse fra hospital eller ved første ambulante samtale.
I genoptræningsplanen anføres 1 af 3 kategorier:
Ved almen genoptræning i kommunen har patienten krav på opstart inden for 7 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen. Af samme grund skal genoptræningsplanen først sendes, når patienten er klar til opstart.
I den akutte fase og ved forværring i sygdom er der en række absolutte og relative kontraindikationer for fysisk træning og testning:
Absolutte kontraindikationer:
Relative kontraindikationer:
For hjertepatienter, som er færdigudredte og i stabil fase af sygdommen er fysisk træning generelt forbundet med lav risiko. Udvalgte patientgrupper kan være i øget risiko for alvorlige hændelser og/eller der kan være særlig hensyn som skal indtænkes i forbindelse med tilrettelæggelse af træning.
Følgende patientkategorier klassificeres som potentielle risikopatienter og bør derfor systematisk vurderes af en kardiolog før henvisning til fysisk genoptræning:
Den samlede risikovurdering baseres på følgende parametre:
Som led i risikostratificering af potentielle risikopatienter (se liste ovenfor) anbefales det, at der indgår en symptombegrænset arbejdstest. Såfremt der ikke gennemføres arbejdstest forud for henvisning af potentielle risikopatienter til fysisk træning bør årsagen anføres i journal og genoptræningsplan.
Arbejdstest som led i risikostratificering:
Arbejdstesten som led i risikovurdering af potentielle risikopatienter gennemføres på hospitalet og udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker). For krav til faciliteter, udstyr og personale henvises til DCS Holdingspapir om arbejdstest Arbejdstesten kan ikke stå alene i vurderingen af, om patienten skal tilbydes træning på hospital eller i kommune.
En normal arbejdstest (dvs. en test, der viser god arbejdskapacitet ift. forventet, ingen angina, ingen arytmi eller iskæmi ved belastning, normalt blodtryks- og pulsrespons) prædikterer generelt en lav træningsrisiko.
Træning af hjertepatienter kan efter risikostratificering foregå enten på sygehuset, som specialiseret genoptræning (§140) eller i kommunalt regi som almen genoptræning (§140) eller som træning som led i en forebyggelsesindsats (§119 tilbud). Træningen kan også foregå som superviseret hjemmebaseret træning eller selvtræning. Følgende forhold bør efterleves ved:
Superviseret træning på sygehus og kommunalt
Superviseret hjemmebaseret træning/selvtræning til hjertepatienter
Superviseret hjemmebaseret fysisk træning er et alternativ til holdbaseret superviseret træning til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapopererede, atrieflimren og ICD og bør overvejes til alle patienter, der ikke ønsker eller har mulighed for at deltage i holdtræning. Med superviseret forstås, at patienten instrueres i træningen i sygehusregi og indleder første træningssession der og efterfølgende træner hjemme efter et fastlagt program med mulighed for kontinuerlig supervision (telefonisk kontakt, evt. kontrolbesøg) ved fysioterapeut. Der er efterhånden god evidens for at hjemmetræning har samme effekt som på hospital/i kommune, særligt efter COVID-pandemien. Der er ikke fundet øget risiko ved superviseret hjemmetræning sammenlignet med superviseret centerbaseret træning.
Som led i den individuelle planlægning og evaluering af træning anbefales at gennemføre funktionstest til vurdering af arbejdskapacitet, som måles mest præcist med en direkte iltoptagelse (ergospirometri-test). Er denne undersøgelse ikke tilgængelig opnås mest reproducerbare resultater med en maksimal symptombegrænset funktionstest på ergometercykel. Hos patienter, som ikke er i stand til at gennemføre en maksimal symptombegrænset funktionstest på ergometercykel, anbefales en 6 minutters gangtest.
Udover test af arbejdskapacitet kan der med fordel gennemføres valideret styrketests som led i planlægning af træning.
Formålet med gennemførelse af funktionstest som led i genoptræning er flerdelt herunder:
Genoptræningsplanen bør indeholde angivelse af om patienten kan testes med maksimal symptombegrænset funktionstest på ergometercykel eller 6 minutters gangtest.
Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD)
Fysisk træning anbefales til patienter med iskæmisk hjertesygdom i stabil fase efter AKS, CABG og PCI samt til patienter, som har fået konstateret stabil angina pectoris under indlæggelse eller ambulant.
Ved AKS kan træning påbegyndes efter en uge i stabil tilstand. Efter CABG kan underkropstræning startes, når patienten er mobiliseret. Overkropstræning påbegyndes, når sternum er stabilt og patienten er uden postoperative smerter i sternum.
Træningen tilrettelægges som et superviseret, individuelt tilrettelagt program og indebærer træning mindst to gange per uge af 30-60 minutters varighed i minimum 12 uger. Træningen bør omfatte:
Patienten opfordres desuden til daglig egen træning/fysisk aktivitet 30 minutter eller mere (ved moderat intensitet) efter aftale med rehabiliteringsteamet.
Der findes ikke entydigt videnskabeligt belæg for, at patienter bør gennemgå yderligere 12 ugers træningsforløb efter fornyet indlæggelse med IHD. Det vil således være en individuel vurdering om forløbet skal forlænges (compliance, træningsfastholdelse, tilkommet hjertesvigt, nylig operation, funktionstab).
Fysisk træning ved spontan coronar arteriel dissektion (SCAD)
Evidensen for SCAD og træning er sparsom. Der anbefales vanlig rehabilitering, dog frarådes motion de første 3 måneder og kraftig isometrisk belastning (livslangt). Det anbefales, at der lægges et individuelt træningsprogram.
De første 3 måneder efter SCAD anbefales kun let/moderat fysisk aktivitet, f.eks. gå- og cykelture uden stor belastning. Egentlig træning anbefales først opstartet efter 3 måneder mhp. mulighed for heling af koronarkarret. Efter 3 måneder afgør graden af hjertesvigt, hvordan programmet skal tilrettelægges.
Fysisk træning efter aortaoperation
Der foreligger ikke et struktureret træningsforløb til patienter opereret for thorakal aortadissektion og/eller aneurisme. Behovet for fysisk træning hos denne patientgruppe er stort, men evidensen er sparsom. Populationen er heterogen og spænder fra simple rørproteseopererede, hypertensionsbetingede thorakale aortaaneurismer uden postoperativt restaneurisme til aortadissektion, patienter med bindevævssygdomme (f.eks. Marfan), restdissektion ud i abdominale, perifere eller cerebrale kar, der ikke er besørget.
Nogle steder i landet henvises patienter med aortadissektion type A (+/- klaprekonstruktion), aortadissektion type B samt patienter opereret for aortaaneurisme med TEVAR til arbejds-EKG med modificeret aortaprotokol. Såfremt de opfylder nedenstående kriterier, kan de tilbydes 12 ugers træningsforløb:
Træningen skal fokusere på konditionstræning og maksimalt til Borg 15. Sportsaktiviteter med kropskontakt skal undgås. Konditionstræning bør være mild til moderat, 3-5 METs mindst 30 minutter pr. gang og i alt 150 minutter pr. uge. Styrketræning bør udføres med mange gentagelser i stedet for få med høj belastning, og man skal undgå statisk/isometrisk arbejde og lange tunge løft både erhvervsmæssigt og i fritiden. Vægttræning anbefales med lav vægtbelastning, og med repetitions maksimum som ligger under patientens reelle maksimum. Vægten er afhængig af patientens muskelstyrke og skal individualiseres. Definitionen af lav vægt er 40% af en-repetitions maksimum. Generelt frarådes brug af tunge vægte (definitorisk 90% af en-repetitions maksimum) og træning til “failure” (dvs til det punkt, hvor en enkelt ekstra repetition ikke ville kunne gøres uden hvile).
Blodtrykket skal ikke monitoreres undervejs i træningssessionen, med mindre patienten får symptomer, men skal følges ambulant af den behandlingsansvarlige kardiolog.
Fysisk træning ved hjertesvigt
Fysisk træning anbefales til patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer. Patienter skal være velkompenserede, stabile og i et optitreringsforløb med betablokkere og ACE-hæmmer/ARB, men ikke nødvendigvis fuldt optitreret i alle præparater. Træningen giver bedre fysisk formåen og bedre livskvalitet, men er uden sikker effekt på overlevelsen.
Træningen bør bestå af:
Træning af hjertesvigtspatienter med meget lav arbejdskapacitet skal tilrettelægges med daglige korte træningssessioner med lav intensitet og derefter gradvis øgning af træningsvarighed. Når patienten kan træne 30 sammenhængende minutter, kan træningshyppighed sænkes til to til tre ugentlige sessioner med gradvis øgning af intensitet.
Daglig egen lavintensitet-træning (gang) på 30 minutter, med øgning efter aftale med rehabiliteringsteam, anbefales til alle patienter som en del af træningen og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen.
Fysisk træning ved Takotsubo
Evidensen for fysisk træning efter Takotsubo er sparsom. Det anbefales at følge retningslinjerne for træning ved hjertesvigt og IHD.
Fysisk træning efter hjerteklapoperation (kirurgisk eller perkutan) og endokarditis
Fysisk træning anbefales til patienter efter hjerteklapoperation. Underkropstræning kan startes, når patienten er mobiliseret. Overkropstræning påbegyndes, når sternum er stabilt og patienten er uden postoperative smerter i sternum.
Patienter efter perkutan behandling kan påbegynde træning, så snart de er mobiliseret. De første fire dage må patienten ikke løfte mere end fire kg af hensyn til risikoen for hæmatom og lyskeblødning, efter en uge kan fuld træning normalt påbegyndes. Det er en forudsætning for træning, at der er lavet postoperativ kontrol ekkokardiografi (inden udskrivelse.
Endokarditis-patienter kan påbegynde træning efter udskrivelse under hensyntagen til evt. sternotomi. Patienter, som ikke har gennemgået operation, kan starte træning ved udskrivelsen. Mange endokarditis-patienter har et langvarigt indlæggelsesforløb og ofte et stort funktionstab, og dermed kan rehabilitering i starten have et mere generelt sigte for siden hen at blive mere specifik hjerterehabilitering.
Træningen tilrettelægges ud fra patientens funktionsniveau efter samme principper som ovenfor under hensyntagen til tilstedeværelse af evt. hjertesvigt, comorbiditet og frailty.
Fysisk træning ved atrieflimren
Fysisk træning øger arbejdskapaciteten uden alvorlige bivirkninger, forværring af arytmi eller hjertesvigt. Træningsintensitet og træningsvarighed tilrettelægges individuelt afhængig af patientens fysiske form, funktionstab samt comorbiditet.
Fysisk træning ved ICD
Patienter med ICD-enhed uanset ætiologi bør tilbydes et superviseret individuelt tilrettelagt træningsforløb. En stor andel af patienter med ICD har angst. For at sikre adhærens er det vigtigt, at der tages højde for dette i træningen.
Patientinformation og patientuddannelse med inddragelse af pårørende anbefales til alle patienter med behov for rehabilitering for at fremme patientens sygdomsmestring, forbedre patientens selvvurderede helbredsrelaterede livskvalitet og opnå bedre compliance.
Indsatsen bør tilbydes individuelt og gruppebaseret og tage udgangspunkt i emner, der er vigtige for patienten (hjertesygdom, medicin, kost, psyke, pårørende, seksualitet, motion, arbejdsliv, rejser, forsikring etc.).
Systematisk screening for angst og depression samt fokus på andre psykosociale faktorer anbefales til alle patienter med behov for rehabilitering. Depression og angst har prognostisk betydning for morbiditet og mortalitet, for adhærens til efterbehandling og for deltagelse og gennemførelse af rehabilitering.
Vurdering af psykosocial status inkluderer:
Patienter med IHD og øvrige patienter med behov bør vurderes individuelt mhp. behov for kostintervention. Vurderingen anbefales foretaget med det validerede kostscreeningsredskab, ”HjerteKost” eller et tilsvarende valideret screeningsredskab. Ved behov for kostintervention tilbydes diætvejledning ved klinisk diætist, individuelt eller i grupper. Diætvejledning kan suppleres med praktisk madlavning.
Målet er omlægning af kosten så den svarer til hjertesunde kostvaner, se Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.
Alle rygere bør opfordres til rygestop i forbindelse med indlæggelse og ambulant kontakt på sygehuset og skal tilbydes rygestop-intervention i umiddelbar forlængelse af indlæggelsen som en integreret del af hjerterehabiliteringsforløbet. Rygestatus bør registreres systematisk.
Det er vigtigt at være opmærksom på barrierer for rygestop eller vedvarende rygeophør (f.eks. depression). E-cigaretter anbefales ikke.
En væsentlig opgave i rehabiliteringsforløbet er at sikre, at patienten får og optitreres i symptomlindrende og prognoseforbedrende medikamentel behandling i henhold til gældende retningslinjer for hhv. iskæmisk hjertesygdom (se Kapitel 3: Kronisk koronart syndrom, Afsnit 3.6), kronisk systolisk venstresidig hjertesvigt (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt, Afsnit 5.5) og efter hjerteklapoperation (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom). Risikofaktorkontrol og medikamentel behandling er kernekompetencer i rehabiliteringen, der bør fokuseres på at sikre god sygdomsforståelse og adhærens til livsstilintervention og medikamentel behandling gennem blandt andet undervisning.
Varighed af pladehæmmer behandling og kombinationsregimer:
Det tilstræbes at PCI-operatøren tager stilling til varighed, præparatvalg og dosering af DAPT. Hvis der ikke er taget stilling til varighed og dosering af pladehæmmerbehandling (DAPT) under den primære indlæggelse, bør det gøres i rehabiliteringsforløbet inden afslutning fra hospital/ambulatorium, og her bør det også anføres, hvis patienten er kandidat til forlænget DAPT behandling ud over 1 år, såfremt behandlingen ved kontrol hos egen læge efter 1 år har været veltolereret. Patient og egen læge skal informeres om varighed og dosering af den aktuelle behandling, samt plan for evt. dosisjustering af antikoagulerende præparater ved ændring i pladehæmmerbehandlingen (se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, Afsnit 1.10.1). Ved tvivl bør den behandlende læge kontakte invasivt center.
Hyperlipidæmi:
Hypertension:
Diabetes:
For specifikke behandlingsmål for glykæmisk kontrol ved stabil hjertesygdom se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Afsnit 26.5.
Ved præhabilitering udnyttes evt. ventetid for patienter henvist til en operation eller et indgreb til at styrke patientens fysiske og mentale helbredstilstand præoperativt med det formål at minimere evt. funktionstab.
Elementer i præhabilitering er, udover fysisk træning og støtte til rygeophør, optimering af patientens tilstand og farmakologiske behandling præoperativt samt udredning og håndtering af evt. comorbiditet.
Tabel 29.2: Særlige forhold ved rehabilitering af thoraxkirurgiske patienter | ||
Operation for aortaaneurisme og aortadissektion | Information om sygdommen, vejledning om hjertevenlig livsstil, postthorakotomiregime og fysisk træning. | Stramt hypertensionsmål Kontrol i hypertensionsklinik (se Kapitel 11: Sygdom i aorta og Kapitel 27: Arteriel hypertension) |
Klapprotese/klapoperation | Information om sygdommen, vejledning om hjertevenlig livsstil, postthorakotomiregime og fysisk træning. | Endokarditprofylakse, se Kapitel 7: Infektiøs endokarditis, Afsnit 7.11 Ekkokontrol, se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, Tabel 6.4 |
Myxom og andre hjerteoperationer | Information om sygdommen, vejledning om hjertevenlig livsstil, postthorakotomiregime og fysisk træning. | |
Nyopstået atrieflimren og atrieflagren | Utilstrækkeligt frekvensreguleret atrieflimren kontraindicerer fysisk træning. | Vedrørende AK-behandling i det postoperative forløb henvises til Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.2 |
Ved afslutning af patient fra hospitalsregi og/eller kommune til primærsektor gøres status med:
For at forbedre sektorovergangene i rehabilitering mellem kommune, hospital og almen praksis er fyldestgørende epikriser essentielt, så den praktiserende læge ved, hvad der præcist skal følges op på, hvad behandlingsmålet er, så vidt muligt med forslag til optimering af behandlingen, hvis målet ikke er nået. Her er de nye epikriser med triagering af patienter ift. opfølgning vigtige redskaber.
Der foreligger særskilte vejledninger for praktiserende læger mhp. at sikre struktureret opfølgning (se Appendix 29.1 med anbefalinger og opfølgning).
Det er lovpligtigt for alle aktører, der tilbyder hjerterehabilitering, at indrapportere data til Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP). Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) monitorerer udelukkende hjerterehabiliteringsindsatsen ved iskæmisk hjertesygdom både på patientniveau og programniveau. DHRD er godkendt af Sundhedsstyrelsen, og der er indberetningspligt. Oplysninger om databasen, oprettelse af brugere, mm. findes på databasens hjemmeside.
Alle sygehuse, kommuner og almen praksis vil blive vurderet i forhold til fastsatte standarder for de enkelte indikatorer. Kommuner, der tilbyder hjerterehabilitering, er forpligtet til at monitorere kvaliteten af indsatsen på samme vilkår som sygehusene og bør ligeledes sikre løbende registrering af data iht. de fastsatte kvalitetsindikatorer.