7. Infektiøs endocarditis

Senest opdateret: Fredag, 11 maj 2012 16:00 |

| Visninger: 154

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Ekkokardiografi, april 2012.

Kapitlet har ikke undergået betydende indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2012.

7.1 Definition
7.2 Forekomst
7.3 Prognose
7.4 Ætiologi
7.5 Symptomer og kliniske fund
7.6 Udredning
7.7 Behandling af infektiøs endocarditis
7.8 Komplikationer
7.9 Monitorering i forløbet af infektiøs endocarditis
7.10 Profylakse mod infektiøs endocarditis

Appendix Antibiotika regimer

7.1 Definition

Infektiøs endocarditis er en endovaskulær mikrobiologisk infektion af kardielle strukturer (f.eks. native klapper, atrielt eller ventrikulært endokardium) inkluderende endarteritis af de store intrathorakale kar (f.eks i en persisterende ductus arteriosus, arteriovenøse shunts, eller coarctatio aortae) eller af intrakardielle fremmedlegemer (f.eks klapproteser, pacemaker eller ICD elektroder).

7.2 Forekomst

Ca. 500 tilfælde årligt i DK.

7.3 Prognose

Infektiøs endocarditis er den alvorligste bakterielle infektionssygdom i den vestlige verden.
Ubehandlet anses mortaliteten at være næsten 100%, behandlet 5-50% under den primære indlæggelse men afhængig af lokalisation og agens.
Af patienter, som ses i landsdelscentrene, må mere end halvdelen opereres, ofte hastende eller akut.

7.4 Ætiologi

De fleste bakterier kan give anledning til infektiøs endocarditis. Det er dog især de Gram-positive bakterier som er en hyppig årsag, og fordelingen af bakteriespecies ved endocarditis er:

Ca. 1/3 streptococcer (overvejende non-hæmolytiske streptococcer, sjældnere hæmolytiske streptococcer).
Ca. 1/3 stafylococcer (S. aureus på native klapper og fremmedlegemer (proteseklapper og pace-elektroder), koagulase-negative stafylococcer ses oftest i forbindelse med fremmedlegemer).
Ca. 1/6 enterococcer (overvejende E. faecalis).
Dyrkningsnegativ infektiøs endocarditis forekommer i ca. 10% af tilfældene.
De resterende 5-10% af tilfældene fordeler sig på HACEK gruppen (Haemophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikenella og Kingella), svampe samt enterobakterier såsom E. coli & Klebsiella (forsat meget sjælden).

7.5 Symptomer og kliniske fund

Kliniske kardinalfund

Stetoskopisk tavs infektiøs endocarditis forekommer især på tricuspidalklappen (narkomaner, permanent CVK, pacemaker/ICD elektroder), på proteseklapper men også ved akut svær aortainsufficiens og ved tilstande med lavt fremadrettet slagvolumen (f.eks svær mitralinsufficiens).
Sekundære bakteriæmiske, inflammatoriske eller emboliske manifestationer, herunder cerebral infarkt/absces, perifere abscesser, arthritis, spondylodiscitis, nephritis og vasculitis.
Ofte indlægges patienter med infektiøs endocarditis med andre mere iøjnefaldende infektioner, der kan være primære eller sekundære i forhold til infektiøs endocarditis (f.eks pneumoni, urinvejsinfektion, osteomyelitis, meningoencephalitis).

Evt. kan de kliniske fund alene bestå i:

Bakteriæmi med typiske endocarditis-bakterier (non-hæmolytiske streptococcer, stapylococcer, HACEK, enterococcer).

Median latenstid fra symptomdebut til diagnose er 20 dage (op til 6 mdr. eller mere), og fra første lægekontakt er den mediane diagnostiske forsinkelse 10 dage (op til 6 mdr. eller mere).

7.6 Udredning

Klinisk mistanke om infektiøs endocarditis bør uopsætteligt medføre bloddyrkninger og ekkokardiografi

Ved bakteriæmi med typiske endocarditis-bakterier bør ekkokardiografi altid overvejes.

Bloddyrkninger

Tages tidsforskudt for at dokumentere den for infektiøs endocarditis karakteristiske kontinuerte bakteriæmi.
Der tages mindst tre sæt bloddyrkninger og der gives ikke antibiotika, før dette er gennemført.
Hvert sæt af bloddyrkninger bør omfatte blod i tilstrækkelig mængde (mindst 20 ml).
I tilfælde af CVK- tages bloddyrkninger både perifert og fra CVK.
I akutte og svære tilfælde tidsforskydes bloddyrkningerne 1 time, i mindre akutte tilfælde 12 timer.
Hos patienter med ukendt agens, som allerede er behandlet med antibiotika, og hvor behandlingen skønnes uvirksom, kan behandlingen afbrydes, hvis patienten ikke har hjertesvigt, og ekkokardiografi hverken viser tegn på abscedering, volumenbelastet ve. ventrikel, sikker vegetation eller truende ruptur. Bloddyrkning gennemføres x 2 dgl. i op til én uge uden antibiotikadække. Hos truede patienter må behandling ofte ændres uden pause til anden dosering eller andre antibiotika med samtidig vurdering af operationsindikation.

Ekkokardiografi

Er diagnostisk for akut infektiøs endocarditis, når der påvises vegetationer (flaksende elementer) på klapper, elektroder, eller hvor en turbulent strøm rammer endokardiet – med mindre elementet kan have anden forklaring f.eks prolaberende klapfragment, chordaruptur eller trombe. Ved proteseklapendokardit kan der alene ses paravalvulær læk og/eller pseudoaneurisme.
TTE (Tabel 7.1) anvendes primært til bedømmelse af venstre ventrikels funktion og til udelukkelse af truende katastrofe samt til fokusering af den efterfølgende TEE.
Supplerende TEE udført af erfaren operatør anbefales til næsten alle patienter med verificeret eller begrundet mistanke om endocarditis og Tabel 7.2 angiver situationer, hvor TEE er obligatorisk.

Tabel 7.1: Indikationer for TTE i relation til infektiøs endocarditis

Klinisk mistanke om infektiøs endocarditis
- Feber (oftest >4-5 døgn) + mislyd
- Feber + hjertesvigt
- Uforklaret feber i ugevis
- Bakteriæmi med bakterier typiske for endocarditis (relativ indikation)

Kliniske hændelser i endocarditis forløb
- Nyopstået hjertesvigt
- Emboli, oftest til CNS
- Vedvarende/recidiverende infektionstegn
- Umiddelbart præoperativt

Ved afslutning af antibiotikabehandling

Tabel 7.2 Indikationer for TEE i relation til infektiøs endocarditis

Uafklaret eller verificeret infektiøs endocarditis mhp. vurdering af:
- Proteseklap (paravalvulært læk, kavitet?)
- Aortaklapaffektion (kavitet, jetlæsion i mitralklap?)
- Mitralklapaffektion (ringabsces?)
- Paceelektrode

I forbindelse med hjerteklapoperation

Staphylococcus aureus bakteriæmi

Kliniske hændelser (som i Tabel 7.1)

Ved afslutning af antibiotikabehandling

Primær fokus bør altid eftersøges og kan påvises hos omkring halvdelen, hvoraf

Tænderne udgør fokus hos ca. 15%.
Urinvejene er ikke helt sjældent fokus, især ved enterococcus bakteriæmi.
Knoglefokus, oftest lokaliseret i columna, kan være primært eller sekundært
Streptococcus gallolyticus (tidl. bovis) bør medføre udredning for colorectal cancer.

Udredning for primær fokus omfatter: anamnese, urindyrkning og -resistens inden antibiotikabehandling, panoramix evt. med efterfølgende tandlægeundersøgelse.

Supplerende ultralydsundersøgelse af abdomen, CT, gynækologisk undersøgelse, knoglescintigrafi, leucocytscintigrafi, MR eller PET-CT er ofte vejledende og nødvendige.

Fokusjagt må ikke få opsættende virkning på en i øvrigt indiceret og hastende operation, men bør i så fald heller ikke glemmes postoperativt.

7.7 Behandling

Visitation

Patienter med verificeret eller uafklaret begrundet mistanke om infektiøs endocarditis konfereres umiddelbart med kardiologisk HSE mhp. overflytning eller ambulant tilsyn og planlæggelse af fortsat observation og behandling, herunder stillingtagen til operation.
Stabile patienter kan ofte returneres med undersøgelses- og behandlingsplan til regionalt sygehus, når der foreligger samarbejdsaftale med HSE vedr. endocarditis. Sådanne patienter konfereres eller genhenvises ved behov.

Antibiotika

De almindeligste antibiotikaregimer fremgår af Tabel 7.6-7.12. Antibiotikabehandlingen starter ofte empirisk – inden dyrknings- og resistenssvar foreligger (jf. Tabel 7.6). Klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner bør hurtigt inddrages i antibiotikabehandlingen med fornyet kontakt, hvis behandlingsforløbet efter blot få dage er utilfredsstillende. Valg af antibiotika, doser og behandlingsvarighed må også modificeres afhængig af MIC (minimal inhibitory concentration).
Vedvarende feber trods antibiotika tyder på vedvarende infektion og antibiotikabehandlingen bør genovervejes, ligesom lokaliseret pusansamling bør eftersøges ved TEE. Recidiverende feber efter 2-3 ugers antibiotikabehandling tyder på ”drug fever”, evt. inficeret iv adgang, men under alle omstændigheder fortsættes/genoptages bloddyrkning ved feber, og gentagne TTE samt TEE gennemføres som regel.
Der er sædvanligvis kun behov for at monitorere koncentrationen af gentamicin og vancomycin i serum. Dalværdien for gentamicin ved dosering èn gang i døgnet skal ligge under 0,5 mikrog/ml og for vancomycin ved dosering to gange i døgnet mellem 10 og 20 mikrog/ml.

Behandlingsvarighed

Antibiotika gives iv. og for næsten alle bakteriestammer ikke af kortere varighed end 4 uger.
Hos patienter, som ikke bliver operationskrævende vil i alt 6 ugers iv. antibiotikabehandling i almindelighed være indiceret ved endocarditis med enterococcer og ved proteseklapendocarditis, men ikke mindst ved disse typer infektiøs endocarditis tilrådes skærpet opmærksomhed overfor evt. operationsindikation (jf. Tabel 7.7).
Hos patienter med non-hæmolytiske streptococcer med lav MIC for penicillin og uden komplikationer eller større embolitruende vegetationer kan man vælge at give de sidste to uger som ambulant behandling med ceftriaxon doseret en gang i døgnet.
Behandlingsvarighed på mere end 4 uger gives også ofte til patienter, som i forløbet er opereret for svær endocarditis med perivalvulær affektion eller for proteseklapendocarditis. I alle tilfælde, hvor der dyrkes bakterier fra den exciderede klap regnes operationsdagen som den første dag af en ny og fuld antibiotikabehandling (4-6 uger). Den postoperative antibiotiske behandling ophører derimod, hvis dyrkningen fra klappen er negativ, og der er givet mindst 2 uger postoperativt af den planlagte antibiotiske behandling (sammenlagt i alt mindst 4 uger). Dette er også gældende ved evt. positiv PCR af væv fra klappen. Ved nativ klapendocarditis som opereres med indsættelse af klapprotese, beregnes den samlede antibiotiske behandling som for nativ klapendocarditis (jf. Appendix 1).
Efter ledningsekstraktion ved pacemaker elektrode endocarditis gives 4 ugers antibiotikabehandling, såfremt kontrol TEE viser efterladte vegetationer. Behandlingen udstrækkes til 6 uger, såfremt der er efterladt elektrodemateriale, og i så fald gives behandling som ved proteseklapendocarditis (Tabel 7.6-7.12). Hvis der ikke er efterladt elektrodedele, sheath eller vegetationer, og dyrkning fra den fjernede elektrode eller vævsprøver taget peroperativt er negative, kan det overvejes at indskrænke til 2 ugers antibiotikabehandling efter fjernelse af elektroderne. Ny permanent pacemaker bør under alle omstændigheder først implanteres, når antibiotikabehandlingen er afsluttet, og når yderligere nogle dages observation af temperatur og CRP har indiceret, at infektionen er færdigbehandlet.
Inficerede permanente eller midlertidige centrale venekatetre med relaterede vegetationslignende elementer ekstraheres, og antibiotikabehandling gives efterfølgende i 2-6 uger afhængig af bakteriologi, afhængigt af om kontrol TEE viser efterladte vegetationer og afhængigt af, om kateterekstraktionen har medført kliniske tegn på septisk lungeemboli.
Molekylærbiologisk undersøgelse/PCR af excideret materiale kan være til hjælp hos patienter, som postoperativt mistænkes for fortsat aktiv men oprindeligt dyrkningsnegativ endocarditis. Påvisning af bakteriologsk DNA ved PCR forekommer imidlertid både fra levende og døde bakterier. Positiv PCR dokumenterer derfor ikke i sig selv aktiv infektion, men kan anvendes til at målrette den antibiotiske behandling.

Operation

Indikationerne fremgår af Tabel 7.3.
Det er aldrig vist, at nogle dages forbehandling med antibiotika bedrer operationsresultatet, og umiddelbart postoperativt recidiv af infektiøs endocarditis med samme bakterie er sjælden (ca. 1%).
Svær hjertesvigt kan som regel ikke bedres medicinsk, hvis tilstanden udvikles i forløbet af infektiøs endocarditis.
Udskydes en velindiceret operation, forøges risiko for fatale komplikationer: emboli, ruptur, intraktabelt hjertesvigt. Særligt hastende eller akutte operationsindikationer er omtalt i Tabel 7.3 og nedenfor i afsnittet om komplikationer.

Tabel 7.3 Operationskriterier ved infektiøs endocarditis

Indikationer for akut hjertekirurgi:
- Svær hjerteinsufficiens eller kardiogent shock pga. klapdestruktion eller dysfunktion.
- Akut aortainsufficiens med prolaberende delvist afrevet cusp eller præmatur lukning af mitralklappen ved M-mode ekkokardiografi

- Fistler til atrier eller ventrikler, der medfører hjerteinsufficiens

- Fisteldannelse/ ruptur til perikardiet

Indikationer for subakut hjertekirurgi:
- AI eller MI med tiltagende hjerteinsufficiens
- Systemisk arteriel emboli under antibiotisk behandling + større mobile restvegetation(er).
- Absces, pseudoaneurysme, shunt eller fistel
- Nyopstået AV-blok (grad 2-3), temp. PM anlægges umiddelbart
- Klapprotese med betydende randlækage
- Stor mobil vegetation > 1 cm + antibiotisk behandling < 1-2 uger (relativ indikation)
- Valvulær obstruktion

Øvrige indikationer for hjertekirurgi:
- Tidlig proteseendocarditis indenfor 2 måneder efter den primære operation
- Svampeendocarditis
- Behandlingsresistente mikroorganismer
- Fortsat ukontrolleret infektion efter 1 uges relevant antibiotisk behandling (anden årsag udelukket)

Antitrombotisk behandling

Velindiceret ASA behandling afbrydes kun ved tegn på betydende blødning eller før operation.
Hos patienter med Staphylococcus aurues endocarditis og mekanisk hjerteklap, eller anden tvingende indikation for AK-behandling, erstattes warfarin/phenprocoumon med lav-molekylært heparin de første 2 uger, evt. hele behandlingsperioden hvis der samtidig gives rimactan.
Hos patienter med non-Staphylococcus aurues endocarditis og mekanisk hjerteklap, eller anden tvingende indikation for AK-behandling, kan behandling med warfarin/phenprocoumon fortsættes under tæt monitorering af INR, som lægges ved nedre terapeutiske grænse.
Ved tegn på cerebralt insult standses AK behandling umiddelbart, og det afklares akut, om der foreligger en blødning.
Ved iskæmisk cerebralt insult erstattes warfarin/phenprocoumon med ufraktioneret heparin de første 2 uger.
Ved intrakraniel blødning afbrydes AK behandling. Evt. genoptagelse i form af ufraktioneret heparin kun efter multidisciplinær konference inkluderende neurokiruger.
Planlægges hjerteklapoperation erstattes velindiceret warfarin/phenprocoumon med lav-molekylært heparin, så snart operationsindikationen er stillet.
AK-behandling udelukkende givet som profylakse ved atrieflimmer pauseres som minimum de første 14 dage efter behandlingsstart.

7.8 Komplikationer

Emboli:

Klinisk emboli optræder hos 20-40%, men halvdelen opstår, inden diagnosen infektiøs endocarditis er stillet. Hyppigst er tegn på cerebral emboli, som ved MR scanning findes hos ca. 50% med ve. sidig endocarditis. Embolia cerebri uden hæmorrhagisk infarkt, f.eks TCI hos en patient med større mobile restvegetationer er en almindelig accepteret operationsindikation.
Operation: Et iskæmisk insult er ikke i sig selv en kontraindikation for akut operation, hvorimod patienter med hæmorrhagi ikke bør opereres i den akutte/subakutte fase, da dette er forbundet med risiko for fatal cerebral blødning. Store (> 1 cm) mobile vegetationer opfattes som en relativ indikation for operation. Operation bør udføres, hvis klappen alligevel skønnes operationskrævende i nærmere fremtid pga. destruktion og insufficiens.
Operationer, hvor forebyggelse af emboli indgår i indikationen, bør udføres hastende (senest næste dag). Risiko for emboli falder med en faktor 10 over de første par ugers virksom antibiotikabehandling.
Cerebral emboli giver ikke i sig selv anledning til forlænget eller ændret antibiotikaregime. Men foreligger der tegn på infektiøs cerebral komplikation, bør den givne antibiotikabehandling overvejes for passage af blodhjerne barrieren.

Andre cerebrale komplikationer:

Blødning fra mykotiske aneurismer, meningoencephalitis og cerebral absces.
Nytilkomne cerebrale symptomer hos en patient med infektiøs endocarditis bør udløse akut CT- (eller MR-) scanning og jævnligt også lumbalpunktur.

Renale komplikationer:

Nedsættelse eller forværring af nyrefunktionen pga. antibiotika (især aminoglycosider), emboli eller pga. endocarditisbetinget glomerulonephritis. Ændringerne er delvis reversible.

Osteogene komplikationer:

Spredning til knogler (oftest ved streptococcus/staphylococcus endocarditis) forekommer oftest i columna, hvor det kan give anledning til oteomyelitis og spondylodiscitis. Ved infektiøs osteomyelitis eller spondylodiscitis efterfølges iv. antibiotika i reglen af po. antibiotika, så der samlet gives mindst 3 måneders behandling.

Lokale kardiale komplikationer:

Klapdestruktion med tiltagende klapinsufficiens og stasefænomener/lungeødem/ kredsløbssvigt.
Perivalvulære kaviteter (pseudoaneurisme eller noget sjældnere flegmone/absces).
Pseudoaneurismer er ekkofattige indeholdende blodflow, som kan påvises ved farve-Doppler. Pseudoaneurismer ved aortaklappen kan kompliceres med fistler til højre eller venstre atrium, eller med ruptur til perikardiet.
Abscesser/flegmoner er ekkorige uden flow. Kombinationer af pseudoaneurismer og pusansamlinger forekommer. Kaviteterne kan i nogle tilfælde af aortaendocarditis destruere det perivalvulære væv i en grad, der nødvendiggør indsættelse af homograft eller xenograft. Absces i mitralringen er en anden frygtet komplikation, som vanskeliggør operation. Erfaringsmæssigt kræver denne diagnose stor TEE rutine.
Ved højresidig infektiøs endocarditis optræder perivalvulære kaviteter ikke og i det hele taget er højresidig endocarditis oftest benign og kræver praktisk talt aldrig operativ behandling.
Elektrode-endocarditis nødvendiggør dog, at ledningerne fjernes ved ekstraktion eller under hjerteoperation. Centimeterstore vegetationer kan under elektrodeekstraktion medføre betydende lungeemboli og/eller komplicerende lungeabsces, og hos den enkelte patient må denne risiko afvejes overfor risiko ved operativ elektrodefjernelse under åben hjerteoperation.
AV-blok kan ses ved infektiøs aortaklapendocarditis pga. den tætte anatomiske relation, det ses derimod ikke ved endocarditis i mitralklappen. AV-blok kan optræde i alle grader – også med pludseligt 3 grads AV-blok og asystoli. Alle grader af nyopstået AV-blok indicerer anlæggelse af temporær pacemaker, fornyet ekkokardiografisk vurdering og ofte akut/subakut operation, idet udvikling af AV blok kan være et tegn på, at infektionen breder sig til trods for den givne behandling. En del men ikke alle patienter med AV-blok har absceskavitet i septum. Omvendt er det heller ikke alle med kavitet i septum, der har AV-blok.

7.9 Monitorering i forløbet af infektiøs endocarditis

Temperaturmåling x 2 dgl. Daglig undersøgelse for hjerteinsufficiens (sinustakykardi uden relation til temperatur er mere fremherskende end lungestase).
EKG monitorering indtil infektionen er under sikker kontrol (obs AV-blok ved aortaendocarditis).
Hæmoglobin, leucocyttal og CRP følges x 2-3 ugentligt. Leucocyttallet er ofte normalt, selv ved den akutte indlæggelse, men leucopeni kan udvikles pga. antibiotika.
Under behandling med gentamicin og vancomycin følges serumværdier (se afsnit 7.5 & Tabel 7.6) og kreatinin flere gange ugentligt med individuelt relevante intervaller.
Hjertestetoskopi er uden større betydning men kan udføres ved ændring i den kliniske tilstand. »Ny mislyd« er et sjældent fænomen, som også er vanskeligt at dokumentere, og den tilgrundliggende årsag markeres mere væsentligt i den kliniske tilstand (hjerteinsufficiens med sinustakykardi, dyspnø og måske faldende BT).
Der er ikke indikation for rutinemæssig ekkokardiografi under behandlingen. Undersøgelserne gentages kun ved mistanke om behandlingssvigt, ved komplikationer og umiddelbart præoperativt (Tabel 7.1-7.2). Desuden er afsluttende ekkokardiografi (som regel inkl. TEE) vigtig mhp. status.

7.10 Profylakse mod infektiøs endocarditis

Anbefalinger om profylakse er ændret i betydelig grad mhp. harmonisering med de nyeste retningslinier fra ESC og AHA/ACC.

Endocarditis profylakse gives kun til patienter med særlig høj risiko for endocarditis:

Tidligere endocarditis.
Hjerteklapproteser.
Visse medfødte hjertesygdomme (CHD):

Ikke korrigerede cyanotiske CHD, herunder palliative shunts og »conduits«.
De første 6 måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/device) af medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protese materiale.
Ikke komplet korrigeret CHD, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af indsat protesemateriale (patch/device)

Profylakse gives kun til tandindgreb med risiko for blødning. Lokalbedøvelse er ikke i sig selv indikation for AB profylakse. I forbindelse med operation i andre organsystemer gives profylakse kun, hvis der er tegn på aktiv infektion.

Over de senere år – allerede før indførelse af de mere restriktive retningslinier for profylakse - er registreret en stigende andel af såkaldt ”health care inducerede” endocarditistilfælde. Dette maner til særlig opmærksomhed og skærpet hygiejne ved ethvert invasivt indgreb (fra venflon over katheterisation til større operation) og til skærpet endocarditismistanke ved feber efter indgreb.

Tabel 7.4 Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til mund, tænder og ved indgreb med tegn på aktiv infektion i trachea og eosophagus
	Voksne	Børn
Tbl. Amoxicillin, 1 time før indgreb	2 g	50 mg/kg
Penicillinallergi: Tbl. roxithromycin 1 time før indgreb	300 mg	150 mg
Eller hvis p.o. ikke er muligt vælges: Inj. Ampicillin, 30-60 min før indgreb	2 g	50 mg/kg
Penicillinallergi: Inj. cefuroxim, 30-60 min før indgreb	1,5 g	50 mg/kg
Penicillinallergi, type I: Inj. Vancomycin givet over 1-2 t før indgreb	15 mg/kg	20 mg/kg

Tabel 7.5 Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til områder med tegn på aktiv infektion i urogenital eller gastrointestinal kanal
	Voksne	Børn
Inj. ampicillin, 30-60 min før indgreb, gentages efter 6 timer plus Inj. gentamicin, 30-60 min før indgreb	2 g 1,5 mg/kg	50 mg/kg 1,5 mg/kg
Penicillinallergi: Inj. vancomycin givet over 1-2 t før indgreb plus Inj. gentamicin, 30-60 min før indgreb 15 mg/kg	15 mg/kg 1,5 mg/kg	20 mg/kg 1,5 mg/kg

Forfattere: Niels Eske Bruun, Henrik Egeblad, Hanne Elming, Kurt Fuursted, Sabine Gill, Christian Hassager, Jannik Helweg-Larsen og Jens Lund

Referenter: Hanne Sortsøe Jensen og Steen Hvidtfeldt Poulsen

Appendix 1: Antibiotika regimer ved infektiøs endocarditis

I de efterfølgende tabeller er angivet max. doser, som reduceres efter de i parentes angivne vægtbaserede doser. Det skal understreges, at valg af antibiotisk regime så vidt muligt baseres på resistensbestemmelse, og skift af antibiotika kun kommer på tale ved alvorlig allergisk reaktion eller behandlingssvigt.

Empirisk initialbehandling samt behandling af dyrkningsnegativ endocarditis, se tabel 7.6

Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin < 0.1mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.7

Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin > 0.1 mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.8

Enterokokker. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.9

Staphylokokker. Endocarditis på native klapper eller hjerteklapproteser, se tabel 7.10

HACEK (Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae). Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.11

Svampe. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.12

Tabel 7.6: Empirisk initialbehandling samt behandling af dyrkningsnegativ endocarditis

Empirisk behandling gives til der er svar på bloddyrkninger, hvorefter behandlingen ændres i overensstemmelse med dyrkningsresultatet.

Tabel 7.6 Empirisk initialbehandling samt behandling af dyrkningsnegativ endocarditis

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

Native klapper

Ved penicillin allergi, ukendt fokus el. mistanke om andet end tandfokus

meropenem*
plus
gentamicin**

2 g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x 3)

3 mg/kg x1/døgn (max 240mg)

4-6

første 2

Ved mistanke om tandfokus og uden kendt penicillin allergi

penicillin
plus
gentamicin

5 MIE x4 iv/døgn (65000 IE/kg x 4)

3 mg/kg x1/døgn (max 240mg)

4-6

første 2

Ved type-1 penicillin allergi:

vancomycin***
plus
gentamicin

1 g x 2 iv/døgn (15 mg/kg x 2)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240mg)

4-6

første 2

Hjerteklapproteser

Vancomycin***
plus
gentamicin**

Suppl. med
rifampicin
eller
fusidin****

1 g x 2 iv/døgn (15 mg/kg x 2)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240 mg)

600 mg x 2 (7 mg/kg x 2) p.o.

500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)

første 2

* Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30-10 ml/min: 1g x2, ved estimeret kreatinin clearance < 10 ml/min: 1g x1.

** Gentamicin: Uanset nyrefunktion gives fuld dosis første døgn. Er estimeret kreatinin clearance > 60 ml/min er dosis uændret det næste døgn, ved estimeret kreatinin clearance 20-60 ml/min reduceres dosis med 50%, er kreatinin clearance < 20 ml/min reduceres til 1/3 dosis. herefter doseres udfra plasma gentamicin koncentration, skal være < 0.5 mikrog/ml taget 24 timer efter dosisindgift og inden næste dosis.

*** Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20 mikrog/ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 mikrog/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. infunderes langsomt >1 time for at undgå »red man« syndrom.

**** Rifampicin/fusidin: Ved endocarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fusidin.

Ved type 1/IgE-medieret allergisk reaktion overfor penicillin, bør cefalosporiner og carbapenemer ikke anvendes.

Tabel 7.7: Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin under 0.1mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Tabel 7.7: Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin <0.1mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser
Antibiotika	Dosis	Varighed (uger)
Penicillin G	5 mill.IE x 4 iv/døgn (65.000 IE/kg x 4)	4-6 6 ved protese
Ved penicillin allergi Ceftriaxon eller Meropenem*	2 g i.v./døgn (25 mg/kg) 2 g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x3)	4-6 6 ved protese
Ved IgE medieret penicillin allergi Vancomycin**	1 g x 2 iv/døgn (15 mg/kg x 2)	4-6 6 ved protese

* Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30-10 ml/min: 1g x2, ved estimeret kreatinin clearance < 10 ml/min: 1g x1.

** Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20 mikrog/ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 mikrog/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. infunderes langsomt >1 time for at undgå »red man« syndrom.

Ved type 1/IgE-medieret allergisk reaktion overfor penicillin, bør cefalosporiner og carbapenemer ikke anvendes.

Tabel 7.8 Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin > 0.1 mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Tabel 7.8 Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin > 0.1 mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser
Antibiotika	Dosis	Varighed (uger)
Penicillin G plus gentamicin	5 mill.IE x4 iv/døgn (65.000 IE/kg x4) 3 mg/kg x1 iv/døgn (max 240 mg)	4-6 protese: 6 første 2
Ved penicillin allergi ceftriaxon plus gentamicin eller meropenem* plus gentamicin**	2 g i.v./døgn (25 mg/kg) 3 mg/kg x1 i.v./døgn (max 240 mg) 2g x3 i.v./døgn (25 mg/kg x3) 3 mg/kg x1 i.v./døgn (max 240 mg)	4-6 protese: 6 første 2 4-6 protese: 6 første 2
Ved IgE medieret penicillin allergi vancomycin***	1 g x2 i.v./døgn (15 mg/kg x2)	4-6 protese: 6

* Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30-10 ml/min: 1g x2, ved estimeret kreatinin clearance < 10 ml/min: 1g x1.

Ved type 1/IgE-medieret allergisk reaktion overfor penicillin, bør cefalosporiner og carbapenemer ikke anvendes.

Tabel 7.9 Enterokokker. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Tabel 7.9 Enterokokker. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser
Antibiotika	Dosis	Varighed (uger)
Penicillin plus gentamicin*	5 mill.IE x4 iv/døgn (65.000 IE/kg x4) 3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg)	4-6 første 2
Ved penicillin allergi vancomycin** plus gentamicin*	1g x2 iv/døgn (15 mg/kg x2) 3 mg/kg x1 i.v./døgn (max 240 mg)	6 første 2

* Gentamicin: Uanset nyrefunktion gives fuld dosis første døgn. Er estimeret kreatinin clearance > 60 ml/min er dosis uændret det næste døgn, ved estimeret kreatinin clearance 20-60 ml/min reduceres dosis med 50%, er kreatinin clearance < 20 ml/min reduceres til 1/3 dosis. herefter doseres udfra plasma gentamicin koncentration, skal være < 0.5 mikrog/ml taget 24 timer efter dosisindgift og inden næste dosis.

** Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20 mikrog/ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 mikrog/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. Infunderes langsomt >1 time for at undgå »red man« syndrom.

Tabel 7.10 Staphylokokker. Endocarditis på native klapper eller hjerteklapproteser

Tabel 7.10 Staphylokokker. Endocarditis på native klapper eller hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

Penicillin følsomme
Penicillin G