7. Infektiøs endocarditis

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for Ekkokardiografi

Kapitlet har ikke undergået betydende indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revision 2015.


7.1 Definition
7.2 Forekomst
7.3 Prognose
7.4 Ætiologi
7.5 Symptomer og kliniske fund
7.6 Udredning
7.7 Behandling af infektiøs endocarditis
7.8 Komplikationer
7.9 Monitorering i forløbet af infektiøs endocarditis
7.10 Profylakse mod infektiøs endocarditis

Appendix 1: Antibiotika regimer
Appendix 2: Nomenklatur og karakteristika af Streptococcus species


7.1 Definition

Infektiøs endocarditis er en endovaskulær mikrobiologisk infektion af kardielle strukturer (f.eks. native klapper, atrielt eller ventrikulært endokardium) inkluderende endarteritis af de store intrathorakale kar (f.eks i en persisterende ductus arteriosus, arteriovenøse shunts eller coarctatio aortae) eller af intrakardielle fremmedlegemer (f.eks klapproteser, pacemaker eller ICD elektroder).


7.2 Forekomst

Ca. 700 tilfælde årligt i DK. Incidens rate for nye tilfælde: ca. 8-10/100.000 patient-år.


7.3 Prognose

  • Infektiøs endocarditis er den alvorligste bakterielle infektionssygdom i den vestlige verden.
  • Ubehandlet anses mortaliteten at være næsten 100%, behandlet 5-30% under den primære indlæggelse men afhængig af lokalisation og agens.
  • Af patienter, som ses i landsdelscentrene, må ca. halvdelen opereres, ofte hastende eller akut.

7.4 Ætiologi

De fleste bakterier kan give anledning til infektiøs endocarditis. Det er dog især de Gram-positive bakterier som er en hyppig årsag, og fordelingen af bakteriespecies ved endocarditis er:

  • Ca. 1/3 streptococcer (overvejende non-hæmolytiske streptococcer, sjældnere hæmolytiske streptococcer).
  • Ca. 1/3 stafylococcer (S. aureus på native klapper og fremmedlegemer (proteseklapper og pace-elektroder), koagulase-negative stafylococcer ses oftest i forbindelse med fremmedlegemer).
  • Ca. 1/6 enterococcer (overvejende E. faecalis).
  • Dyrkningsnegativ infektiøs endocarditis forekommer i ca. 10% af tilfældene (hyppigst pga. påbegyndt antibiotisk terapi, sjældnere pga. vanskelig/ikke dyrkbare mikroorganismer så som Coxiella, Bartonella, Tropheryma whipplei etc.).
  • De resterende 5-10% af tilfældene fordeler sig på HACEK gruppen (Haemophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikenella og Kingella), svampe samt enterobakterier såsom E. coli & Klebsiella (forsat meget sjælden).

7.5 Symptomer og kliniske fund

Kliniske kardinalfund

  • Stetoskopisk tavs infektiøs endocarditis forekommer især på tricuspidalklappen (narkomaner, permanent CVK, pacemaker/ICD elektroder), på proteseklapper men også ved akut svær aortainsufficiens
  • Sekundære bakteriæmiske, inflammatoriske eller emboliske manifestationer, herunder cerebral infarkt/absces, perifere abscesser, arthritis, spondylodiscitis, nephritis og vasculitis.
  • Ofte indlægges patienter med infektiøs endocarditis med andre mere iøjnefaldende infektioner, der kan være primære eller sekundære i forhold til infektiøs endocarditis (f.eks pneumoni, urinvejsinfektion, osteomyelitis, meningoencephalitis).

Evt. kan de kliniske fund alene bestå i:

  • Bakteriæmi med typiske endocarditis-bakterier .

Median latenstid fra symptomdebut til diagnose er ca. 20 dage (op til 6 mdr. eller mere), og fra første lægekontakt er den mediane diagnostiske forsinkelse ca. 10 dage (op til 6 mdr. eller mere).


7.6 Udredning

Klinisk mistanke om infektiøs endocarditis bør uopsætteligt medføre bloddyrkninger og ekkokardiografi


Bloddyrkninger

  • Tages tidsforskudt for at dokumentere den for infektiøs endocarditis karakteristiske kontinuerte bakteriæmi.
  • Der tages mindst tre sæt bloddyrkninger og der gives ikke antibiotika, før dette er gennemført.
  • Hvert sæt af bloddyrkninger bør omfatte blod i tilstrækkelig mængde (mindst 20 ml).
  • I tilfælde af CVK- tages bloddyrkninger både perifert og fra CVK.
  • I akutte og svære tilfælde tidsforskydes bloddyrkningerne 1 time, i mindre akutte tilfælde 12 timer.
  • Hos patienter med ukendt agens, som allerede er behandlet med antibiotika, og hvor behandlingen skønnes uvirksom, kan behandlingen afbrydes, hvis patienten ikke har hjertesvigt, og ekkokardiografi hverken viser tegn på abscedering, volumenbelastet ve. ventrikel, sikker vegetation eller truende ruptur. Bloddyrkning gennemføres x 2 dgl. i op til én uge uden antibiotikadække. Hos truede patienter må behandling ofte ændres uden pause til anden dosering eller andre antibiotika med samtidig vurdering af operationsindikation.

Ekkokardiografi

  • Er diagnostisk for akut infektiøs endocarditis, når der påvises vegetationer på klapper, elektroder, eller hvor en turbulent strøm rammer endocardiet – med mindre elementet kan have anden forklaring f.eks prolaberende klapfragment, chordaruptur eller trombe. Ved proteseklapendocardit kan der alene ses paravalvulær læk og/eller pseudoaneurisme.
  • TTE (Tabel 7.1) anvendes til bedømmelse af venstre ventrikels funktion og til udelukkelse af truende katastrofe samt til fokusering af den efterfølgende TEE.
  • Supplerende TEE udført af erfaren operatør anbefales til næsten alle patienter med verificeret eller begrundet mistanke om endocarditis og Tabel 7.2 angiver situationer, hvor TEE er obligatorisk.

 

Tabel 7.1: Indikationer for TTE i relation til infektiøs endocarditis

Ved klinisk mistanke om infektiøs endocarditis
- Feber (oftest > 4-5 døgn) + mislyd
- Feber + hjertesvigt
- Uforklaret feber i ugevis
- Bakteriæmi med bakterier typiske for endocarditis

Eller ved kliniske hændelser i endocarditis forløb
- Nyopstået hjertesvigt
- Emboli, oftest til CNS

- Nyopstået AV-blok
- Vedvarende/recidiverende infektionstegn
- Umiddelbart præoperativt og 4 - 6 dage postoperativt

Som kontrol midtvejs i behandlingsperioden

Ved afslutning af antibiotikabehandling samt 1, 6 og 12 måneder efter udskrivelsen

 

Tabel 7.2 Indikationer for TEE i relation til infektiøs endocarditis

Uafklaret eller verificeret infektiøs endocarditis mhp. vurdering af:
- Proteseklap (paravalvulært læk, kavitet?)
- Aortaklapaffektion (kavitet, jetlæsion i mitralklap?)
- Mitralklapaffektion (ringabsces?)
- Paceelektrode

I forbindelse med hjerteklapoperation

Bakteriæmi med bakterier typiske for endocarditis

Kliniske hændelser (som i Tabel 7.1)

Ved afslutning af antibiotikabehandling

Ved enhver vedvarende mistanke om endocarditis


Primær fokus bør altid eftersøges og kan påvises hos omkring halvdelen, hvoraf

  • Tænderne udgør fokus hos ca. 15%.
  • Urinvejene er ikke helt sjældent fokus, især ved enterococcus bakteriæmi.
  • Knoglefokus, oftest lokaliseret i columna, kan være primært eller sekundært.
  • Streptococcus gallolyticus (tidl. bovis) bør medføre udredning for colorectal cancer.

Udredning for primær fokus omfatter: anamnese, urindyrkning og -resistens inden antibiotikabehandling, panoramix evt. med efterfølgende tandlægeundersøgelse.

Supplerende ultralydsundersøgelse af abdomen, CT, MR, gynækologisk undersøgelse, knoglescintigrafi, er ofte vejledende og nødvendige. CT af cerebrum, thorax og abdomen skal altid overvejes hos patienter, der skal hjerteklapopereres. Ved vanskelige diagnostiske tilfælde, (især ved hjerteklapprotese og/eller PM) bør PET-CT overvejes.

Men fokusjagt må ikke få opsættende virkning på en i øvrigt indiceret og hastende operation, men bør i så fald heller ikke glemmes postoperativt.


7.7 Behandling

Visitation

  • Der konfereres altid umiddelbart med kardiologisk HSE mhp. evt. overflytning og planlæggelse af fortsat observation og behandling, herunder stillingtagen til operation.
  • Stabile patienter kan ofte returneres med undersøgelses- og behandlingsplan til regionalt sygehus, når der foreligger samarbejdsaftale med HSE vedr. endocarditis.

Antibiotika

  • De almindeligste antibiotikaregimer fremgår af Tabel 7.6-7.12. Antibiotikabehandlingen starter ofte empirisk – inden dyrknings- og resistenssvar foreligger (jf. Tabel 7.6). Klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner bør hurtigt inddrages i antibiotikabehandlingen med fornyet kontakt, hvis behandlingsforløbet efter blot få dage er utilfredsstillende. Valg af antibiotika, doser og behandlingsvarighed må også modificeres afhængig af MIC (minimal inhibitory concentration).
  • Vedvarende feber trods antibiotika tyder på vedvarende infektion og antibiotikabehandlingen bør genovervejes. Lokaliseret pusansamling bør eftersøges ved TEE og man bør overveje undersøgelser for usaneret ekstrakardielt fokus. Recidiverende feber efter 2-3 ugers antibiotikabehandling tyder på ”drug fever”, evt. inficeret i.v. adgang, men under alle omstændigheder fortsættes/genoptages bloddyrkning ved feber, og gentagne TTE samt TEE gennemføres som regel.
  • Der er sædvanligvis kun behov for at monitorere koncentrationen af gentamicin og vancomycin i serum. Dalværdien for gentamicin ved dosering èn gang i døgnet skal ligge under 0,5 mikrog/ml og for vancomycin ved dosering to gange i døgnet mellem 10 og 20-25 mikrog/ml. (Specifikt referenceinterval afhængigt af sygehus.)

Behandlingsvarighed

  • Antibiotika gives i.v. og for næsten alle bakteriestammer ikke af kortere varighed end 4 uger.
  • Hos patienter, som ikke bliver operationskrævende vil i alt 6 ugers iv. antibiotikabehandling i almindelighed være indiceret ved endocarditis med enterococcer og ved proteseklapendocarditis, men ikke mindst ved disse typer infektiøs endocarditis tilrådes skærpet opmærksomhed overfor evt. operationsindikation (jf. Tabel 7.7).
  • Hos patienter med non-hæmolytiske streptococcer med lav MIC for penicillin og uden komplikationer eller større embolitruende vegetationer kan man vælge at give de sidste to uger som ambulant behandling med ceftriaxon doseret én gang i døgnet.
  • Behandlingsvarighed på mere end 4 uger gives også ofte til patienter, som i forløbet er opereret for svær endocarditis med perivalvulær affektion eller for proteseklapendocarditis. I alle tilfælde, hvor der dyrkes bakterier fra den exciderede klap regnes operationsdagen som den første dag af en ny og fuld antibiotikabehandling (4 - 6 uger). Den postoperative antibiotiske behandling ophører derimod, hvis dyrkningen fra klappen er negativ, og der er givet mindst 2 uger postoperativt af den planlagte antibiotiske behandling (sammenlagt i alt mindst 4 uger). Dette er også gældende ved evt. positiv PCR af væv fra klappen. Ved nativ klapendocarditis som opereres med indsættelse af klapprotese, beregnes den samlede antibiotiske behandling som for nativ klapendocarditis (jf. Appendix 1).
  • Efter ledningsekstraktion ved pacemaker elektrode endocarditis gives 4 ugers antibiotikabehandling, såfremt kontrol TEE viser vegetationer. (OBS, ca. 15% har samtidig venstresidig infektiøs endocarditis). Behandlingen udstrækkes til 6 uger, såfremt der er efterladt elektrodemateriale, og i så fald gives behandling som ved proteseklapendocarditis (Tabel 7.6 - 7.12). Hvis der ikke er efterladt elektrodedele, sheath og kontrol TEE ikke viser vegetationer, samt dyrkning fra den fjernede elektrode eller vævsprøver taget peroperativt er negative, kan det overvejes at indskrænke til 2 ugers antibiotikabehandling efter fjernelse af elektroderne. Ny permanent pacemaker bør først implanteres når der er fuld infektionskontrol, evt. først efter afsluttet antibiotika behandling. Den oprindelige PM indikation bør altid revurderes.
  • Inficerede permanente eller midlertidige centrale venekatetre med relaterede vegetationslignende elementer ekstraheres, og antibiotikabehandling gives efterfølgende i 2 - 6 uger afhængig af bakteriologi, afhængigt af om kontrol TEE viser vegetationer og afhængigt af, om kateterekstraktionen har medført kliniske tegn på septisk lungeemboli.
  • Molekylærbiologisk undersøgelse/PCR af excideret materiale kan være til hjælp hos patienter, som postoperativt mistænkes for fortsat aktiv men oprindeligt dyrkningsnegativ endocarditis. Påvisning af bakteriologisk DNA ved PCR forekommer imidlertid både fra levende og døde bakterier. Positiv PCR dokumenterer derfor ikke i sig selv aktiv infektion, men kan anvendes til at målrette den antibiotiske behandling.
  • Ved højresidig endocardit er 4 ugers behandling i reglen tilstrækkeligt, og i ukomplicerede tilfælde (fravær af lungeabsces) kan behandling i udvalgte tilfælde afkortes til 14 dages i.v. behandling efterfulgt af 2 ugers peroral behandling.

Operation

  • Indikationerne fremgår af Tabel 7.3.
  • Det er aldrig vist, at nogle dages forbehandling med antibiotika bedrer operationsresultatet, og umiddelbart postoperativt recidiv af infektiøs endocarditis med samme bakterie er sjælden (ca. 1 - 3 %).
  • Svær hjertesvigt kan som regel ikke bedres medicinsk, hvis tilstanden udvikles i forløbet af infektiøs endocarditis.
  • Udskydes en velindiceret operation, forøges risiko for fatale komplikationer: emboli, ruptur, intraktabelt hjertesvigt. Særligt hastende eller akutte operationsindikationer er omtalt i Tabel 7.3 og nedenfor i afsnittet om komplikationer.

 

Tabel 7.3 Operationskriterier ved infektiøs endocarditis

Indikationer for akut hjertekirurgi:
- Svær hjerteinsufficiens eller kardiogent shock pga. klapdestruktion eller dysfunktion.

- Akut aortainsufficiens med prolaberende delvist afrevet cusp eller præmatur lukning af mitralklappen.

- Fistler til atrier eller ventrikler, der medfører hjerteinsufficiens.

- Fisteldannelse/ ruptur til perikardiet.

Indikationer for subakut hjertekirurgi (< 24 - 48h):
- AI eller MI med tiltagende hjerteinsufficiens.

- Systemisk arteriel emboli under antibiotisk behandling + større mobile restvegetation(er).

- Absces, pseudoaneurisme, shunt eller fistel.

- Nyopstået AV-blok (grad 2 - 3), temporær PM anlægges umiddelbart.

- Klapprotese med betydende randlækage eller løshed.

- Stor mobil vegetation > 1 cm + antibiotisk behandling < 1 - 2 uger (relativ indikation).

- Valvulær obstruktion.

Øvrige indikationer for hjertekirurgi:

- Tidlig proteseendocarditis indenfor 12 måneder efter den primære operation.

- Svampeendocarditis.

- Behandlingsresistente mikroorganismer.

- Fortsat ukontrolleret infektion efter 1 uges relevant antibiotisk behandling (anden årsag udelukket)


Antitrombotisk behandling

  • Velindiceret ASA behandling afbrydes kun ved tegn på betydende blødning eller før operation.
  • Velindiceret AK-behandling med warfarin/phenprocoumon fortsættes under tæt monitorering af INR, som lægges ved nedre terapeutiske grænse. Velindiceret NOAC behandling erstattes af  warfarin/phenprocoumon. Ved tegn på cerebralt insult standses AK/NOAC behandling umiddelbart, og det afklares akut, om der foreligger en blødning.
  • Ved iskæmisk cerebralt insult uden blødning og tvingende indikation for AK-behandling kan warfarin/phenprocoumon fortsættes under tæt monitorering af INR, som lægges ved nedre terapeutiske grænse. NOAC behandling som gives pga høj tromboserisiko erstattes af warfarin/phenprocoumon.
  • Ved intrakraniel blødning afbrydes AK/NOAC behandling. Evt. genoptagelse i form af ufraktioneret heparin kun efter multidisciplinær konference inkluderende neurokirurger.
  • Planlægges hjerteklapoperation erstattes velindiceret warfarin/phenprocoumon/NOAC med lav-molekylært heparin i henhold til NVB kapitel 14: Peroral antikoagulationsbehandling.

7.8 Komplikationer

Emboli:

  • Klinisk emboli optræder hos 20 - 40%, men halvdelen opstår, inden diagnosen infektiøs endocarditis er stillet. Hyppigst er tegn på cerebral emboli, som ved MR scanning findes hos ca. 50% med ve. sidig endocarditis. Embolia cerebri uden hæmorrhagisk infarkt, f.eks. TCI hos en patient med større mobile restvegetationer er en almindelig accepteret operationsindikation.
  • Operation: Et iskæmisk cerebralt insult er ikke i sig selv en kontraindikation for akut operation, hvorimod patienter med cerebral hæmorrhagi bør have udsat operationen i mindst 1 måned, da dette er forbundet med risiko for fatal cerebral blødning. Store (> 1 cm) mobile vegetationer opfattes som en relativ indikation for operation. Operation bør udføres, hvis klappen alligevel skønnes operationskrævende i nærmere fremtid pga. destruktion og insufficiens.
    Operationer, hvor forebyggelse af emboli indgår i indikationen, bør udføres hastende (senest næste dag). Risiko for emboli falder med en faktor 10 over de første par ugers virksom antibiotikabehandling.
  • Cerebral emboli giver ikke i sig selv anledning til forlænget eller ændret antibiotikaregime. Men foreligger der tegn på infektiøs cerebral komplikation, bør den givne antibiotikabehandling overvejes for passage af blodhjerne barrieren.

Andre cerebrale komplikationer:

  • Blødning fra mykotiske aneurismer, meningoencephalitis og cerebral absces.
  • Nytilkomne cerebrale symptomer hos en patient med infektiøs endocarditis bør udløse akut CT- (eller MR-) scanning og jævnligt også lumbalpunktur.


Renale komplikationer:

  • Nedsættelse eller forværring af nyrefunktionen pga. antibiotika (især aminoglycosider), emboli eller pga. endocarditisbetinget glomerulonephritis. Ændringerne er delvis reversible.

Osteogene komplikationer:

  • Spredning til knogler (oftest ved streptococcus/staphylococcus endocarditis) forekommer oftest i columna, hvor det kan give anledning til oteomyelitis og spondylodiscitis. Ved infektiøs osteomyelitis eller spondylodiscitis efterfølges i.v. antibiotika i reglen af peroral antibiotika, så der samlet gives mindst 8 - 12 ugers behandling, evt. efter konf. med infektionsmediciner.

Lokale kardielle komplikationer:

  • Klapdestruktion med tiltagende klapinsufficiens og stasefænomener/ lungeødem/ kredsløbssvigt.
  • Perivalvulære kaviteter (pseudoaneurisme eller noget sjældnere flegmone/absces).
  • Pseudoaneurismer er ekkofattige indeholdende blodflow, som kan påvises ved farve-Doppler. Pseudoaneurismer ved aortaklappen kan kompliceres med fistler til højre eller venstre atrium, eller med ruptur til perikardiet.
  • Abscesser/ flegmoner er ekkorige uden flow. Kombinationer af pseudoaneurismer og pusansamlinger forekommer. Kaviteterne kan i nogle tilfælde af aortaendocarditis destruere det perivalvulære væv i en grad, der nødvendiggør indsættelse af homograft eller xenograft. Absces i mitralringen er en anden frygtet komplikation, som vanskeliggør operation. Erfaringsmæssigt kræver denne diagnose stor TEE rutine.
  • Ved højresidig infektiøs endocarditis optræder perivalvulære kaviteter ikke og i det hele taget er højresidig endocarditis oftest benign og kræver praktisk talt aldrig operativ behandling.
  • Elektrode-endocarditis nødvendiggør dog, at ledningerne fjernes ved ekstraktion eller under hjerteoperation. Centimeterstore vegetationer kan under elektrodeekstraktion medføre betydende lungeemboli og/eller komplicerende lungeabsces, og hos den enkelte patient må denne risiko afvejes overfor risiko ved operativ elektrodefjernelse under åben hjerteoperation.
  • AV-blok kan ses ved infektiøs aortaklapendocarditis pga. den tætte anatomiske relation. Det ses derimod ikke ved endocarditis i mitralklappen. AV-blok kan optræde i alle grader – også med pludseligt 3. grads AV-blok og asystoli. Alle grader af nyopstået AV-blok indicerer anlæggelse af temporær pacemaker, fornyet ekkokardiografisk vurdering og ofte akut/subakut operation, idet udvikling af AV blok kan være et tegn på, at infektionen breder sig til trods for den givne behandling.

7.9 Monitorering i forløbet af infektiøs endocarditis

  • Temperaturmåling og BT x 2 dgl. Daglig undersøgelse for hjerteinsufficiens (sinustakykardi uden relation til temperatur er mere fremherskende end lungestase).
  • EKG monitorering indtil infektionen er under sikker kontrol (obs AV-blok ved aortaendocarditis).
  • Hæmoglobin, leucocyttal og CRP følges x 2 - 3 ugentligt. Leucocyttallet er ofte normalt, selv ved den akutte indlæggelse, men leucopeni kan udvikles pga. antibiotika.
  • Under behandling med gentamicin og vancomycin følges serumværdier (se afsnit 7.5 & Tabel 7.6) og kreatinin flere gange ugentligt med individuelt relevante intervaller.
  • Hjertestetoskopi er uden større betydning men kan udføres ved ændring i den kliniske tilstand. »Ny mislyd« er et sjældent fænomen, som også er vanskeligt at dokumentere, og den tilgrundliggende årsag markeres mere væsentligt i den kliniske tilstand (hjerteinsufficiens med sinustakykardi, dyspnø og måske faldende BT).
  • Der udføres rutinemæssig TTE midtvejs i behandlingsforløbet. Ekkokardiografi gentages ved mistanke om behandlingssvigt, ved komplikationer, umiddelbart præoperativt og 4-6 dage postoperativt (Tabel 7.1 - 7.2). Desuden er afsluttende ekkokardiografi (som regel inkl. TEE) vigtig mhp. status. TTE udføres 1, 6 og 12 måneder efter udskrivelsen.

7.10 Profylakse mod infektiøs endocarditis

Endocarditis profylakse gives kun til patienter med særlig høj risiko for endocarditis:

  • Tidligere endocarditis.
  • Hjerteklapproteser inkl. efter TAVI.
  • Visse medfødte hjertesygdomme (CHD):
    • Ikke korrigerede cyanotiske CHD, herunder palliative shunts og »conduits«.
    • De første 6 måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/ device) af medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protese materiale.
    • Ikke komplet korrigeret CHD, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af indsat protesemateriale (patch/device).

Profylakse gives kun til tandindgreb med risiko for blødning. Lokalbedøvelse er ikke i sig selv indikation for AB profylakse. I forbindelse med operation i andre organsystemer gives profylakse kun, hvis der er tegn på aktiv infektion.

Over de senere år er registreret en stigende andel af såkaldt ”health care inducerede” endocarditistilfælde. Dette maner til særlig opmærksomhed og skærpet hygiejne ved ethvert invasivt indgreb (fra venflon over katheterisation til større operation) og til skærpet endocarditismistanke ved feber efter indgreb.

Tabel 7.4 Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til mund, tænder og ved indgreb med tegn på aktiv infektion i trachea og eosophagus

 

Voksne

Børn

Tbl. amoxicillin, 1 time før indgreb

2 g

50 mg/kg

Penicillinallergi: Tbl. roxithromycin 1 time før indgreb

300 mg

150 mg

Eller hvis p.o. ikke er muligt vælges:

Inj. ampicillin, 30 - 60 min før indgreb

 

2 g

 

50 mg/kg

Penicillinallergi: Inj. cefuroxim, 30 - 60 min før indgreb

1,5 g

50 mg/kg

Penicillinallergi, type I: Inj. vancomycin givet over 1 - 2 t før indgreb

15 mg/kg

20 mg/kg

 

Tabel 7.5 Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til områder med tegn på aktiv infektion i urogenital eller gastrointestinal kanal

 

Voksne

Børn

Inj. ampicillin, 30 - 60 min før indgreb, gentages efter 6 timer
plus
Inj. gentamicin, 30 - 60 min før indgreb

2 g

1,5 mg/kg

50 mg/kg

1,5 mg/kg

Penicillinallergi:
Inj. vancomycin givet over 1 - 2 t før indgreb
plus
Inj. gentamicin, 30 - 60 min før indgreb


15 mg/kg

1,5 mg/kg


20 mg/kg

1,5 mg/kg

 


Forfattere: Niels Eske Bruun, Henrik Wiggers, Hanne Elming, Kurt Fuursted, Sabine Gill, Christian Hassager, Jannik Helweg-Larsen og Jens Lund

Referenter: Eva Korup, Kaare Jensen


Appendix 1: Antibiotika regimer ved infektiøs endocarditis

I de efterfølgende tabeller er angivet max. doser, som reduceres efter de i parentes angivne vægtbaserede doser. Det skal understreges, at valg af antibiotisk regime så vidt muligt baseres på resistensbestemmelse, og skift af antibiotika kun kommer på tale ved alvorlig allergisk reaktion eller behandlingssvigt.

Empirisk initialbehandling samt behandling af dyrkningsnegativ endocarditis, se tabel 7.6

Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin < 0.125 mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.7

Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin = 0.125 mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.8

Enterokokker. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.9

Staphylokokker. Endocarditis på native klapper eller hjerteklapproteser, se tabel 7.10

HACEK (Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae). Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.11

Svampe. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.12


 

Tabel 7.6 Empirisk initialbehandling samt behandling af dyrkningsnegativ endocarditis

Empirisk behandling gives til der er svar på bloddyrkninger, hvorefter behandlingen ændres i overensstemmelse med dyrkningsresultatet.

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

Native klapper

Ved mistanke om tandfokus og uden kendt penicillin allergi

penicillin G
plus
gentamicin

 

 

 

5 MIE x 4 i.v./døgn (65000 IE/kg x 4)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240 mg) 

 

4 - 6

første 2

 

Ved ukendt fokus, penicillin allergi,  el. mistanke om andet end tandfokus

meropenem*
plus
gentamicin**

 

 

2 g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x 3)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240 mg)

 

 4 - 6

første 2

Ved type-1 penicillin allergi:

vancomycin***
plus
gentamicin

 

1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240 mg)

 

4 - 6

første 2

Hjerteklapproteser

vancomycin***
plus
gentamicin**

Suppl. med
rifampicin
eller
fusidin****

1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240 mg)


600 mg x 2 (7 mg/kg x 2) p.o.

500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)

6

første 2


6

6

* Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30 - 10 ml/min: 1 g x2, ved estimeret kreatinin clearance < 10 ml/min: 1 g x1.

** Gentamicin: Uanset nyrefunktion gives fuld dosis første døgn. Næste døgn gives:

  • Estimeret kreatinin clearance > 60 ml/min er dosis uændret det næste døgn.
  • Estimeret kreatinin clearance 20 - 60 ml/min reduceres dosis med 50%,
  • Estimeret kreatinin clearance < 20 ml/min reduceres til 1/3 dosis.

Herefter doseres udfra plasma gentamicin koncentration, skal være < 0.5 mikrog/ml taget 24 timer efter dosisindgift og inden næste dosis.

*** Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20-(25) mikrog/ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 mikrog/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. Infunderes langsomt >1 time for at undgå »red man« syndrom.

**** Rifampicin/fusidin: Ved endocarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fusidin.

Ved type 1/IgE-medieret allergisk reaktion overfor penicillin, bør cefalosporiner og carbapenemer ikke anvendes.


 

Tabel 7.7: Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin < 0.125 mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

penicillin G

5 mill.IE x 4 i.v./døgn (65.000 IE/kg x 4)

4 - 6
6 ved protese

Ved penicillin allergi
ceftriaxon
eller
meropenem*


2 g i.v./døgn (25 mg/kg)

2 g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x3)


4 - 6
6 ved protese

Ved IgE medieret penicillin allergi
vancomycin**


1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)

4 - 6
6 ved protese

* Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30 - 10 ml/min: 1g x 2, ved estimeret kreatinin clearance < 10 ml/min: 1g x 1.

** Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20(-25) mikrog /ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 mikrog/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. Infunderes langsomt >1 time for at undgå »red man« syndrom.

Ved type 1/IgE-medieret allergisk reaktion overfor penicillin, bør cefalosporiner og carbapenemer ikke anvendes.


 

 

 

Tabel 7.8 Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin = 0.125 mikrog/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

penicillin G
plus
gentamicin

5 mill.IE x 4 i.v./døgn (65.000 IE/kg x4)

3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg)

4 - 6
protese: 6
første 2

Ved penicillin allergi
ceftriaxon
plus
gentamicin

eller

meropenem*
plus
gentamicin**


2 g i.v./døgn (25 mg/kg)

3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg)

 

2g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x 3)

3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg)


4 - 6
protese: 6
første 2


4 - 6
protese: 6
første 2

Ved IgE medieret penicillin allergi
vancomycin***


1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x2)

4 - 6
protese: 6

* Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30 - 10 ml/min: 1g x 2, ved estimeret kreatinin clearance < 10 ml/min: 1g x 1.

** Gentamicin: Uanset nyrefunktion gives fuld dosis første døgn. Næste døgn gives:

  • Estimeret kreatinin clearance > 60 ml/min er dosis uændret det næste døgn.
  • Estimeret kreatinin clearance 20 - 60 ml/min reduceres dosis med 50%,
  • Estimeret kreatinin clearance < 20 ml/min reduceres til 1/3 dosis.

Herefter doseres udfra plasma gentamicin koncentration, skal være < 0.5 mikrog/ml taget 24 timer efter dosisindgift og inden næste dosis.

*** Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20(-25) mikrog/ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 mikrog/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. Infunderes langsomt > 1 time for at undgå »red man« syndrom.

Ved type 1/IgE-medieret allergisk reaktion overfor penicillin, bør cefalosporiner og carbapenemer ikke anvendes.


 

Tabel 7.9 Enterokokker. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

ampicillin*
plus
gentamicin**

50 mg/kg x 4 i.v./døgn

3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg)

4 - 6

første 2

Ved penicillin allergi
vancomycin***
plus
gentamicin**


1g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)

3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg)


6

første 2

* Ampicillin: Max dosis er 18g/døgn. Patienter, der vejer > 100kg konfereres med mikrobiolog/infektionsmedicienr vedr. individuel dosering

** Gentamicin: Uanset nyrefunktion gives fuld dosis første døgn. Næste døgn gives:

  • Estimeret kreatinin clearance > 60 ml/min er dosis uændret det næste døgn.
  • Estimeret kreatinin clearance 20 - 60 ml/min reduceres dosis med 50%,
  • Estimeret kreatinin clearance < 20 ml/min reduceres til 1/3 dosis.

Herefter doseres udfra plasma gentamicin koncentration, skal være < 0.5 mikrog/ml taget 24 timer efter dosisindgift og inden næste dosis.

*** Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20(-25) mikrog/ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 mikrog/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. Infunderes langsomt > 1 time for at undgå »red man« syndrom.


 

Tabel 7.10 Stafylokokker. Endocarditis på native klapper eller hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

penicillin følsomme
penicillin G

Ved protese suppl. med
rifampicin*
eller
fusidin*


5 MIE x 4 i.v./døgn (65.000 IE/kg x 4)


600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)

500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)


4 - 6
protese: 6

6

6

methicillin følsomme
dicloxacillin**

Ved protese suppl. med
rifampicin*
eller
fusidin*


2 g x 4 i.v./døgn (30 mg/kg x 4)


600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)

500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)


4 - 6
protese: 6

6

6

Ved penicillin allergi
cefuroxim***

Ved protese suppl. med
rifampicin*
eller
fusidin*


3 g x 3 i.v./døgn (45 mg/kg x 3)


600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)

500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)


4 - 6
protese: 6

6

6

Ved type-1 penicillin allergi:
vancomycin****

Ved protese suppl. med
rifampicin*
eller
fusidin*


1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)


600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)

500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)


4 - 6
protese: 6

6

6

methicillin resistente
vancomycin****

Ved protese suppl. med
rifampicin*
eller
fusidin*


1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)


600 mg x 2 (7 mg/kg x 2) p.o.

500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)


4 - 6
protese: 6

6

6

Ca. 20 - 25% af S. aureus er penicillin følsomme – her vælges penicillin i stedet for dicloxacillin.

* Rifampicin/fusidin: Ved endocarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fusidin.

**Dicloxacillin: Dosis reduktion til 4 g ved kreatinin clearance < 20 ml/min, vægt < 50 kg, alder > 80 år.

*** Cefuroxim: Reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, estimeret kreatinin clearance 20 - 50 ml/min: 50-75 % af normal dosis, estimeret kreatinin clearance 10 - 20 ml/min: 33 % af normal dosis.

**** Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20(-25) mikrog/ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 mikrog/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. Infunderes langsomt > 1 time for at undgå »red man« syndrom.

Ved type 1/IgE-medieret allergisk reaktion overfor penicillin, bør cefalosporiner og carbapenemer ikke anvendes.


 

 

Tabel 7.11 HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus), actinomycetemcomitans, Cardiobacterium, Eikenella og Kingella endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser.

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

ceftriaxon

2 g i.v./døgn (25 mg/kg)

4 - 6
protese: 6

Ved IgE medieret penicillin allergi
ciprofloxacin


400 mg x 2 i.v./døgn (6 mg/kg x2)

4 - 6
protese: 6

 


 

 

Tabel 7.12 Svampe. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

Liposomalt amphotericin B
eller
caspofungin

4 mg/kg x 1 i.v./døgn

50 mg x1

= 8
efterfulgt af
p.o. beh.

Et echinocandin præparat, som f.eks. caspofungin, foretrækkes ved nedsat nyrefunktion.
Per oral behandling: Fluconazol 400 mg x 1 (5 mg/kg) eller voriconazol 200 mg x 2 (7 mg/kg x 2) afhængig af resistens, fortsættes evt. livslangt.

Svampebehandling er under alle omstændigheder specialistbehandling og bør løbende konfereres med mikrobiolog.


 

Appendix 2: Nomenklatur og karakteristika af Streptococcus species

 

Art:

Normalflora (typisk):

Infektioner (især):

Streptococcus pyogenes =

Hæmolytiske streptokokker gr. A

Især svælg

Hud

Pharyngitis1

Otitis media1

Impetigo1

 

Erysipelas

Sårinfektioner

Bløddelsinfektioner

Nekrotiserende fasciitis

Septisk artritis

Osteomyelitis

Barselsfeber

Pneumoni

Endocarditis

Div. andre invasive infektioner.

Streptococcus agalactiae =

Hæmolytiske streptokokker gr. B

Vagina (hos ca. 20%)

Gastrointestinalkanal (især distalt)

Hos neonatale:

sepsis, meningitis, pneumoni, artritis, osteomyelitis etc.

 

Hos voksne:

Barselsfeber, UVI.

 

Hos immunsupprimerede: (alkoholmisbrug, DM, cancer etc): bakteriæmi, endocarditis, osteomyelitis, bløddelsinfektioner, UVI etc.

Streptococcus  dysgalactiae subsp. equisimilis =

Hæmolytiske streptokokker gr. C og G

Oropharynx

Vagina

Gastrointestinalkanal

 

Ligner S. pyogenes

 

Bakteriæmi med hæmolytiske streptokokker gr. G er stærkt associeret med endocarditis og malign sygdom


 

Art:

Normalflora (typisk):

Infektioner (især):

Streptococcus pneumoniae
(tilhører Mitis-gruppen)

Oropharynx

 

Otitis media1

Sinuitis1

 

Pneumoni

Pleuraempyem

Meningitis

Endocarditis

Peritonitis

Cholecystitis

Septisk artritis

Gynækologiske infektioner


 

Art:

Normalflora (typisk):

Infektioner (især):

 

 

 

 

Streptococcus anginosus gruppe

  • S. constellatus
  • S. anginosus
  • S. intermedius

Oropharynx (især S. constellatus)

Urogenitalt

Gastrointestinalkanal (især S. anginosus)

Især abscesser (hjerne - især S. intermedius), tænder, oropharynx, thorax, abdomen, urogenitalt, etc.)

Pleuraempyem

Endocarditis

Osteomyelitis

Streptococcus mitis gruppe

  • S. mitis
  • S. oralis
  • S. gordonii
  • S. crista (cristatus)
  • S. peroris
  • S. infantis
  • S. australis
  • S. oligofermentas
  • S. sanguis (sanguinis)
  • S. parasanguis (parasanguinis)
  • S. gordonii
  • S. sinensis
  • S. orisratti
  • S. massiliensis
  • S. pseudopneumoniae
  • (S. pneumoniae)

Oropharynx

Vagina

Tarm

Især endocarditis (ved bakteriæmi)

 

Streptococcus salivarius gruppe

  • S. salivarius
  • S. vestibularis
  • S. theromophilus2

Oropharynx

 

Især endocarditis (ved bakteriæmi)

 

Streptococcus mutans gruppe

  • S. mutans
  • S. sobrinus
  • S. cricetus2
  • S. downei2
  • S. rattus (ratti)2
  • S. macacae2
  • S. ferus2

Oropharynx

Dentale plaques/caries

Især endocarditis (ved bakteriæmi)

 

Streptococcus bovis gruppe

  • S. equinus
  • S. gallolyticus subsp. gallolyticus
  • S. gallolyticus subsp. pasteurianus
  • S. gallolyticus subsp.macedonicus2
  • S. infantarius subsp. infantarius
  • S. infantarius subsp. coli
  • S. alactolyticus2
  • S. suis2,3

Gastrointestinalkanal

Bakteriæmi med S. bovis gruppe er stærkt associeret med malign sygdom i mave-tarmkanalen.

 

Endocarditis

 


Forfattere: Niels Eske Bruun, Henrik Wiggers, Hanne Elming, Kurt Fuursted, Sabine Gill, Christian Hassager, Jannik Helweg-Larsen og Jens Lund

Referenter: Eva Korup, Kaare Jensen