11. Sygdom i aorta

11.1 Akut aortasyndrom 

Definition
Akut aortasyndrom omfatter en række akutte tilstande i aorta; aortadissektion, det intramurale hæmatom og det penetrerende aorta ulcus.

Aortadissektionen opstår som følge af en intimalæsion, hvorved blodet presses ud i karvæggen, som spaltes eller rumperer, og inddeles i:

Type A-dissektion (Stanford-klassifikation)

• Alle dissektioner der involverer aorta ascendens.
• Dissektionen kan optræde lokalt i ascendens (DeBakey type II) eller udbredes videre til arcus og descendens (DeBakey Type I). Alle aortas sidegrene kan være involveret.
• Enkelte patienter kan have koronararterieinvolvering (hyppigst højre koronararterie).

Type B-dissektion (Stanford)

• Dissektion distalt for afgangen af venstre arterie subclavia.

Arcus-dissektion

• Dissektioner, som opstår mellem truncus brachiocephalicus og venstre arterie subclavia. Disse udgør ca. 10% af alle aortadissektioner. De er ikke indbefattet i Stanford-klassifikationen, og betegnes non-A non-B dissektion.

Det intramurale hæmatom opstår primært som en blødning i karvæggen, som evt. kan penetrere videre til lumen eller rumpere helt.

Det penetrerende aorta ulcus defineres som ulceration i et aterosklerotisk plaque i aortavæggen, der penetrerer ind i media.

Disponerende faktorer

• alder
• mandligt køn
• rygning
• hypertension
• syndromassocieret arvelig aortasygdom (Marfan syndrom, Turner syndrom, Loeys-Dietz syndrom, vaskulær Ehlers-Danlos m.fl.)
• bicuspid aortaklap
• hereditær thorakal aortadissektion eller aneurisme (HTAD)

 Symptomer og kliniske præsentationer

Diagnostik

Akut aortasyndrom er en differentialdiagnose til AMI, lungeemboli og pneumothorax ved akut opståede brystsmerter. Kardinalsymptomet ved det akutte aortasyndrom er pludseligt indsættende kraftige smerter i bryst, ryg eller abdomen som ofte beskrives rivende eller skærende. Der kan være ledsagende neurologiske udfald (Tabel 11.1).

Den kliniske diagnose kan kvalificeres ved hjælp af et simpelt score system baseret på risikofaktorer, symptomer og kliniske fund (Tabel 11.2).

Undersøgelser
Den diagnostiske strategi baseres på á priori sandsynligheden for tilstedeværelse af aortadissektion (risikofaktorer, klassiske symptomer og kliniske fund). Den primære undersøgelse er en CT-aortografi, som bør være EKG-gated. En CT-aortografi uden EKG-gating kan have så betydelige bevægelsesartefakter i aorta ascendens, at en aortadissektion kan overses. Ved CT-aortografien kan man også vurdere om, dissektionen involverer halskarrene eller karrene til andre vitale organer. Kirurgerne kan desuden ud fra CT-aortografien vurdere vaskulære adgangsforhold mhp. operation eller anlæggelse af aortastent.

Transthorakal ekkokardiografi (TTE) kan identificere evt. ledsagende aortaklapinsufficiens, og om der er perikardieansamling, men TTE kan ikke udelukke en dissektion.

Transøsofageal ekko (TEE) anvendes primært på operationsstuen til fastlæggelse af sværhedsgraden af aortainsufficiens og dissektionens entry i aorta ascendens.

Fibrin D-dimer

• klassisk A og B dissektion er typisk forbundet med tidlig betydelig forhøjelse af fibrin D-dimer
• ved intramuralt hæmatom er forhøjelse af fibrin D-dimer ikke obligat
• normal fibrin D-dimer ved lav klinisk sandsynlighed udelukker aortadissektion
• fibrin D-dimer anbefales ikke anvendt diagnostisk hos patienter med høj klinisk sandsynlighed for akut aortasyndrom

Behandling

Behandling af type A-dissektion

Principielt er der akut operationsindikation, og alle patienter bør konfereres med hjertecenter, hvor endelig behandlingsstrategi fastlægges af hjerteteamet. I samråd mellem hjertekirurg og kardiolog fastlægges kirurgisk behandlingsstrategi i forbindelse med at der foretages peroperativ TEE. Ved væsentlig aortainsufficiens og ødelæggelse af aortaklappens ophængningsapparat eller dilateret aortarod indsættes ofte composite graft (karprotese med aortaklapprotese), stentløs biologisk aortaklap og rørprotese, eller der udføres klapbevarende udskiftning af aortaroden.

Behandling af hæmoperikardium

Ved hæmoperikardium bør der kun foretages perikardiocentese ved manifest svær tamponade/pulsløs elektrisk aktivitet. Efter ultralydsvejledt anlæggelse af perikardiedræn udtømmes kun blod indtil der opnås cirkulation, ofte <50ml, hvorefter drænet afklemmes og lades in situ.

Behandling af type B-dissektion (inkl. opereret A-dissektion)

Patienter med verificeret type B-dissektion overflyttes som udgangspunkt til eller konfereres med hjertecenter. Før overflytning bør man tilstræbe blodtrykskontrol (systolisk blodtryk <120mmHg):

• intravenøs antihypertensiv behandling med labetalol/nitroglycerin, som gradvist erstattes af peroral behandling (Kapitel 27: Arteriel hypertension)
• ved kompliceret B-dissektion med hastig progression i aorta diameter, kompromitteret flow til vitale organer, ruptur til pleura eller kompression af omgivende strukturer, er der indikation for indsættelse af en aortastent perkutant (TEVAR - thoracic endovascular aortic repair)
• B-dissektion med kompromitteret blodforsyning til vitale organer kan behandles med kateterbaseret fenestrering af membranen mellem det falske og sande lumen
• mulighed for spinaldrænage ved tegn på spinal iskæmi (paraæstesi/paraplegi)

Behandling af arcus-dissektion

Patienter med dissektion i arcus bør drøftes i hjerteteamet. Valg mellem intervention og konservativ behandling skal ske efter et individuelt skøn, hvor der tages hensyn til patientens alder, komorbiditet og omfanget af sygdom i aorta. Arcus-rekonstruktion foretages kirurgisk med indsættelse af ”frozen elephant trunk protese”.

Behandling af intramurale hæmatomer

• intramuralt hæmatom er at betragte på lige fod med dissektion og behandles efter samme principper
• i tilfælde af mindre lokaliserede intramurale hæmatomer uden svær dilatation af aorta ascendens hos patienter med alvorlig komorbiditet, kan der efter hjerteteamets vurdering anlægges en konservativ behandlingsstrategi.  

Persisterende dissektion

• optræder hos 75-90% af opererede A-dissektioner og ikke-opererede B-dissektioner, og næsten alle med varierende grader af flow i det falske lumen
• mangelfuld blodtrykskontrol medfører på kort og lang sigt 10 gange øget risiko for letal ruptur. Sufficient livslang behandling og kontrol af blodtryk er derfor af største vigtighed, uanset om der er persisterende dissektion eller ej.

Dødsfald hos patienter <60 år eller kendt familiær aortasygdom

Ved yngre patienter <60 år bør man ved dødsfald i forbindelse med aortadissektion sikre EDTA-blod til evt. postmortem genetisk udredning.

Prognose

A-dissektion
Uden operation er mortaliteten ca. 1% pr. time de første 48 timer og ca. 75% efter 2 uger. Ved operation er den perioperative mortalitet ca. 20% og 5 års overlevelsen ca. 75%.

B-dissektion
Efter medicinsk behandling er mortaliteten ca. 5-8% inden for 14 dage og overlevelsen efter 5 år er 70-80%. Når en B-dissektion nødvendiggør operation eller stentbehandling, er den perioperative mortalitet ca. 25%, men herefter er overlevelsen som ved medicinsk behandlet B-dissektion.

Kontrol

• vigtigst er stram blodtrykskontrol med et blodtryk <130/80 mmHg (systolisk blodtryk <120 mmHg ved særlig risiko som fx Marfan/Loeys-Dietz syndrom) (hjemme- eller døgnblodtryk, se Kapitel 27: Arteriel hypertension).
• modificering af øvrige risikofaktorer i form af rygestop og kolesterolsænkende behandling, se Kapitel 28: Dyslipidæmi
• rutinemæssig billeddiagnostisk kontrol anbefales med MR-skanning, med mindre der foreligger kontraindikationer hertil
• billeddiagnostisk kontrol med CT/MR aorta totalis foretages 1-3 måned(er) post-dissektion, og herefter som udgangspunkt hver 12. måned  
• Evt. aortainsufficiens følges efter guidelines for klapsygdomme (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom).
• Ca. 20% af thorakale aortasygdomme er på arvelig basis., hvorfor der bør undersøges for bagvedliggende sygdom herunder udspørge om familiær forekomst af aortasygdom eller pludselig død. Vejledende kriterier for henvisning til ARV-klinik er:
  • >1 i familien med thorakalt aortaaneurisme/dissektion
  • alder <50 år
  • alder <60 år ved histologisk påvist cystisk mediadegeneration i aorta
• ved mistanke om syndromsygdom (Marfan syndrom, Turner syndrom mfl.) bør pt henvises til genetisk vurdering ved Center for Sjældne Sygdomme (de kliniske karakteristika for Marfan syndrom kan findes her: LINK, og for Turners syndrom her: LINK)

En del patienter udvikler tiltagende dilatation af det falske lumen, re-dissektion eller ruptur og/eller nye symptomer i form af smerter eller trykkende ubehag. I så fald er der umiddelbar indikation for fornyet billeddiagnostik og overvejelser omkring intervention. Patienterne skal informeres om at henvende sig uden for planlagt kontroltidspunkt ved symptomer og tilrådes akut indlæggelse via 112 ved pludseligt opståede smerter i brystkassen, ryg og/eller abdomen, hvor man bør foretage CT-aortografi af aorta totalis. Behandling af progressiv aortadilatation efter dissektion sker på højt specialiseret center.

Aktivitetsrestriktioner

Patienter med restdissektion efter operation samt de som er konservativt behandlet, frarådes kontaktsport samt svær isometrisk belastning (erhverv/sport). Det anbefales, at patienten træner, hvor løft ikke kræver brug af valsalva manøvre, og ikke hårdere end, at personen samtidig kan sige en sammenhængende sætning. Hvis der efter operation ikke resterer restdissektion, er der ingen evidens for begrænsninger i fysisk aktivitet.

11.2 Thorakalt aortaaneurisme

Forekomst

Incidensen er angivet til 10-15 per 100.000 per år og er formentligt underestimeret, da mange aneurismer er asymptomatiske.

Definition

Aorta er definitorisk dilateret ved en z-score korrigeret for alder, køn og legemsoverflade (se Tabel 11.3 og normogrammer Appendix 11.1). I praksis betyder det ved normal legemsoverflade en diameter i aorta ascendens >4,0 cm.

Et aortaaneurisme er defineret som en diameter, der overstiger normalværdierne for aortas dimension med mere end 50 % på det pågældende sted under hensyntagen til alder og legemsoverflade (se også Kapitel 37: Ekkokardiografi, Figur 37.3).

Disposition

• hypertension
• alder, mandligt køn, hyperlipidæmi, diabetes mellitus og rygning
• syndromassocieret arvelig aortasygdom (Marfan syndrom, Turner syndrom, Loeys-Dietz syndrom, vaskulær Ehlers-Danlos syndrom, m.fl.)
• hereditær thorakal aortadissektion eller aneurisme (HTAD)
• bicuspid aortaklap
• poststenotisk dilatation ved valvulær aortastenose
• infektioner og inflammatoriske bindevævssygdomme

Inddeling

• 75% af aneurismer er lokaliseret i aorta ascendens
• 5% er lokaliseret i arcus aorta
• 20% i aorta descendens
• kun få procent er thorako-abdominale aneurismer

Diagnostik

Symptomer

• mange thorakale aortaaneurismer er asymptomatiske
• tryksymptomer forekommer i form af dysfagi, dyspnø, hæshed (recurrensparese), bryst- og rygsmerter

Undersøgelser

• TTE til påvisning og karakteristik af ascendens aneurismer og vurdering af klapmorfologi og funktion, samt ventrikelfunktion
• CT-aortografi mhp. lokalisation og opmåling af aneurismets største diameter og diagnostik af muraltrombe. Hele aorta skal undersøges, da ektasi/aneurisme optræder i flere dele af aorta hos ca. 25%.
• hjerte-CT, evt. KAG udføres før elektiv operation
• ved mistanke om aortitis suppleres med relevante inflammatoriske biomarkører. Og evt FDG-PET

Billeddiagnostik

• opmåling af aorta diameter bør foretages ved et reproducerbart anatomisk pejlemærke så som sinus aorta, sinotubulær overgang, ascendens og descendens ved truncus pulmonalis niveau, samt arcus aorta
• for CT- aortografi og MR skanninger bør den ydre aorta diameter opmåles vinkelret til blodflowet
• for TTE bør den intraluminale diameter opmåles vinkelret til blodflowet leading edge til leading edge i diastolen (alternativt inner edge to inner edge i systolen)

Opfølgning og behandling

Patienterne følges generelt med TTE, EKG-gated CT-aortografi eller MR-skanning. Såfremt aorta er betydeligt dilateret, kan TTE evt. udføres med et halvt års interval fra diagnosetidspunkt for at bestemme væksthastigheden. MR-skanninger udføres med længere intervaller alt afhængig af genese og vækstrate.

Blodtrykssænkende behandling er essentiel, målblodtryk generelt <130/80 mmHg. (hjemme- eller døgnblodtryk, link til Kapitel 27: Arteriel hypertension). Betablokker bør indgå som et led i behandlingen mhp. reduktion af aortas vægspænding.

Reduktion af kardiovaskulære risikofaktorer er essentielt i behandlingen ved aterosklerotisk betinget sygdom, hvor livsstilsændringer, evt. kolesterolsænkende og antitrombotisk behandling (link til  Kapitel 33: Perifer arteriesygdom) samt rygeophør indgår, da disse er stærkt forbundet med aneurismedannelse.

Behandling af betydende aortaaneurismer i ascendens er kirurgisk, mens stentbehandling foretrækkes ved descendens aneurismer.

Gentagne tunge vægtløft, der kræver anvendelse af valsalva-manøvre bør undgås hos patienter med syndromassocieret aortadilatation.

Opfølgning og behandling afhænger af genesen for aortadilatationen som anført nedenfor.

Tricuspid aortaklap (og hypertensionsbetinget) thorakalt aortaaneurisme:

• ekkokardiografi afhængigt af aortas diameter. Ved diametre under 5 cm, da kontrol efter 1 år, yderligere 3 år, og derfra hvert 5 år - Årlige kontroller anbefales ved aorta > 5cm og ved progression
• MR-scanning kan anvendes, hvis der er mistanke om en generaliseret aortasygdom eller behov for at følge descendens dilatation*
• EKG-gated CT-aortografi ved behov for eksakt diameter forud for stillingtagen til operation
• operationsindikation i ascendens ved diameter ≥5,5cm og i descendens ved diameter ≥5,5 cm med TEVAR eller med åben kirurgi ved diameter ≥6,0 cm og bør overvejes ved diameter >4,5 cm hvis patienten har operationskrævende svær mitral- eller aortainsufficiens
• kontrolforløb kan ophøre, når det vurderes, at den kirurgiske risiko ved forebyggende operation overstiger risikoen for spontan dissektion

 *Skift af billedmodalitet kan give store udsving i angivelse af størrelse. Man kan ikke udtale sig om progression, hvis der ikke er anvendt samme billedmodalitet og gerne samme observatør ved ekkokardiografi.

Bicuspid aortaklap og thorakalt aortaaneurisme:

• ekkokardiografi afhængigt af aortas diameter som ved tricuspid aortaklap med mindre klappatologi indicerer andet
• den årlige progressionshastighed er kun 0,1-0,5 mm, om end patienter med moderat/svær aortaklapsinsufficiens progredierer hurtigere
• dilatation ses som enten dilatation af hele aorta ascendens med udslettet sinotubulær overgang eller dilatation af distale ascendens lige under truncus brachiocephalicus (sidstnævnte kan være svær at visualisere ved ekkokardiografi og kræver indblik fra jugulum eller parasternalt view i IC2/IC3)
• MR-skanning kan anvendes, hvis der er mistanke om en generaliseret aortasygdom eller behov for at følge descendens dilatation. Særlig fokus på evt. coarctatio,  subaortaobstruktion og koronaranomalier (sidstnævnte er hyppige og skal visualiseres inden overvejelser om rodsubstitution)
• operationsindikation ved diameter >5,5 cm, eller >5,0 cm ved risikofaktorer som coarctatio, hypertension, familiær disposition til aortadissektion eller tiltagende dilatation >3 mm/år. Ved andet behov for hjertekirurgi foretages også aortakirurgi ved diameter >4,5 cm
• familieudredning bør overvejes, særligt hvis patienten primært har aortadilatation frem for klapsygdom

Syndromassocieret aortaaneurisme (Marfan syndrom, Turner syndrom, Loeys-Dietz syndrom m.fl.):

• følges på højtspecialiseret center (AUH/RH) i samarbejde med Center for Sjældne Sygdomme, som står for den genetiske udredning
• årlig ekkokardiografi og MR-aorta totalis hvert 2.-3. år afhængigt af indblik ved ekkokardiografi
• på grund af øget risiko for aortadissektion anbefales profylaktisk operation ved diameter >5,0 cm eller væksthastighed >3 mm/år (samme billedmodalitet) ved Marfan syndrom, og patienter med Loeys Dietz syndrom opereres på lavere diametre. Viden er beskeden og der er ofte tale om en individuel vurdering.
• kvinder med Turner syndrom tilbydes operation ved en indekseret aortastørrelse på 2,5 cm/m2, eller ved en absolut diameter over 4 cm
• ved familiær ophobning af aortadissektion ved aortadiameter under vanlig interventionsgrænse, væksthastighed >3 mm/år eller graviditetsønske anbefales profylaktisk operation ved diameter >4,5 cm. Ved sidstnævnte bør patienten være set af GUCH-Obstetriker-Anæstesiologisk specialteam på højtspecialiseret center forud for graviditet
• alle følges livslangt pga. risiko for yderligere aortasygdom

Hereditær thorakalt aortaaneurisme (HTAD, tidligere non-syndromassocieret arvelig aortaaneurisme):

• HTAD bør overvejes ved forekomst af aortaaneurisme/-dissektion hos én yngre <50 år eller ≥1 familiemedlem med aortaaneurisme/-dissektion uden anden umiddelbar ætiologi
• ved erkendt aortadilatation årlig ekkokardiografi og MR-skanning hvert 3. år
• operationsindikation vanligt ved diameter >5,5 cm. Ved familiær ophobning af aortadissektion ved diameter >5,0 cm.
• følges livslangt pga. risiko for yderligere aortasygdom.
• klinisk og genetisk udredning af index-patient og familiemedlemmer foregår i kardiologisk regi via klinik for arvelige hjertesygdomme, evt. i et samarbejde med klinisk genetisk afdeling (se Guideline, Dansk Selskab for Medicinsk Genetik)
• 1.leds slægtninge, der på baggrund af familieudredning og evt. prædiktiv gentest findes arvelig disponeret til thorakal aortasygdom tilbydes ekkokardiografi og blodtrykskontrol fra 25 års-alderen (eller ti år før tidligste debut i familien ved tilfælde før 35 års alderen), evt. MR-skanning, hvert 5. år indtil evt. påvist aortadilatation. Screening ophører ved 70 år, kan dog forlænges efter konkret vurdering, hvis der er to eller flere tilfælde af sent debuterende HTAD