Appendix 7.2. Dosis reduktion ved antibiotika behandling for endocarditis hos patienter med nedsat nyrefunktion

 

 

Antibiotika

Normal dosering ved IE

GFR > 30 ml/min

GFR 30-10 ml/min

GFR < 10 ml/min

Hæmodialyse

Betalaktam-penicilliner

Benzyl-penicillin

5MIE x 4

uændret

5 MIE x 3

2.5 MIE x 2

2.5 MIE x 2

1 Suppl dosis efter HD

 

Ampicillin

3G x 4

uændret

3G x 2

3G x 2

3G x 2

1 suppl dosis

efter HD

 

Dicloxacillin

3G x 4

uændret

uændret

3G x 3

1 suppl dosis

efter HD

Cefalosporiner

Cefuroxim

3G x 3

uændret

3G x 2

3G x 1

1 suppl dosis

efter HD

 

Ceftriaxon

2G x 1

uændret

uændret

uændret

1 suppl dosis

efter HD

Carbapenemer

Meronem

2G x 3

uændret

1G x 2

2G x 1

1 suppl dosis

efter HD

Glykopeptider

(cellevæg hæmmer)

Vancomycin*

1G x 2

Efter konc måling

Efter konc måling x 1

Efter konc måling x 1

Efter konc måling x 1

Protein syntese

hæmmere

Gentamycin**

240 mg x 1

Efter konc måling max 3 dg

Kontra-indiceret

Kontra-indiceret

kontraindiceret

 

Clindamycin

600 mg x 3

uændret

uændret

uændret

uændret

 

Linezolid

600 mg x 2

uændret

uændret

uændret

uændret

 

Fucidin

500 mg x 3

uændret

uændret

uændret

uændret

Flouro-quinoloner

Ciproxin

600 mg x 2

uændret

400 x 2

400 x 1

1 suppl

dosis efter

 

Moxifloxacin

400 mg x 1

uændret

uændret

uændret

uændret

 

*Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20(-25) µg /ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 µg/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. Infunderes langsomt >1 time for at undgå »red man« syndrom. Den maksimale infusionshastighed er 10 mg/min.

** Gentamicin: Internationale guidelines rekommanderer 3 mg/kg. Uanset nyrefunktion gives fuld dosis første døgn. Næste døgn gives:

  • Estimeret kreatinin clearance > 60 ml/min er dosis uændret det næste døgn.
  • Estimeret kreatinin clearance 20 - 60 ml/min reduceres dosis med 50%,
  • Estimeret kreatinin clearance < 20 ml/min reduceres til 1/3 dosis.

 

Herefter doseres udfra plasma gentamicin koncentration, skal være < 0.5 µg/ml taget 24 timer efter dosisindgift og inden næste dosis. Hvis gentamicin indgift er uønsket konfereres med mikrobiolog. Behandling med meropenem kan tillægges vancomycin og gentamicin behandling ved proteseendokarditis – her er ofte tale om biofilminfektioner og jo tidligere dækkende kombinationsbehandling initieres jo bedre chance er der for succesfuldt resultat.