Appendix 7.1: Antibiotika regimer ved infektiøs endocarditis

De her anførte anbefalinger er baseret på rekommendationer fra internationale guidelines og de i Danmark faktisk anvendte regimer. Anbefalingerne er således, hvor der ikke er konsensus, et kompromis mellem disse.  Der er lagt vægt på at nationalt anvendte regimer er inkluderet i anbefalingerne. Især behandlingsregimer omhandlende empirisk initial behandling og behandling af dyrkningsnegativ endocarditis udviser national forskellighed.

I de efterfølgende tabeller er angivet max. doser, som reduceres efter de i parentes angivne vægtbaserede doser. Det skal understreges, at valg af antibiotisk regime så vidt muligt baseres på resistensbestemmelse, og skift af antibiotika kun kommer på tale ved alvorlig allergisk reaktion eller behandlingssvigt.

Empirisk initialbehandling af endocarditis og dyrkningsnegativ endocarditis, se tabel 7.6

Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin < 0.125 µg/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.7

Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin = 0.125 µg/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.8

Enterokokker. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.9

Staphylokokker. Endocarditis på native klapper eller hjerteklapproteser, se tabel 7.10

HACEK (Haemophilus Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikenella og Kingella). Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.11

Svampe. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser, se tabel 7.12


 

Tabel 7.6 Empirisk initialbehandling af endocarditis og behandling af dyrkningsnegativ endocarditis

Empirisk behandling gives til der er svar på bloddyrkninger, hvorefter behandlingen ændres i overensstemmelse med dyrkningsresultatet. Se venligst indledning til Appendix 1 som baggrund for angivelse af to mulige initialbehandlinger.

Antibiotika

Dosis

Ved nedsat nyrefunktion se Appendix 7.2

Varighed (uger)

Native klapper

Ved sandsynligt tandfokus og uden kendt penicillin allergi

penicillin G
plus
gentamicin

 

 

5 MIE x 4 i.v./døgn (65000 IE/kg x 4)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240 mg) 

 

4 - 6

første 2***

Øvrige*

Meropenem
plus 
gentamicin

 

 

2 g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x 3)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240 mg)

 

 4 - 6

første 2***

Ved type-1 penicillin allergi:

vancomycin
plus
gentamicin

 

1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240 mg)

 

4 - 6

første 2***

Hjerteklapproteser

vancomycin
plus 
gentamicin

Evt i kombination med
rifampicin**

1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)

3 mg/kg x 1/døgn (max 240 mg)


600 mg x 2 (7 mg/kg x 2) p.o.

6

første 2***


6

* Hos i.v. stofmisbrugere skal initialbehandling suppleres med dicloxacillin (2-3 g x 4 i.v./døgn (30 mg/kg x 4). Behandling med meropenem kan tillægges vancomycin og gentamicin behandling ved proteseendokarditis – her er ofte tale om biofilminfektioner og jo tidligere dækkende kombinationsbehandling initieres jo bedre chance er der for succesfuldt resultat.

** Rifampicin/fucidin: Rifampicin rekommanderes i internationale guidelines. Fucidin (dosering: 500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3) har vist analog effekt i forhold til biofilmdannelse. Ved endocarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fucidin. Generelt kan der være en fordel i at afvente behandling med rifampicin de første dage for at mindske risikoen for resistensudvikling.

*** Videre dobbelt/triple antibiotisk behandling efter ophør af gentamycin konfereres i Endocarditis team.

Hvis 2. eller 3. linje behandling er mindre ønskværdig (allergisk reaktion) kan en testdosis gives under  anæstesiologisk back-up.


 

Tabel 7.7 Streptococcus og relaterede slægter (non-hæmolytiske- og hæmolytiske streptokokker, pneumokokker, defekte streptokokker, aerokokker o.a., se Appendix 2) med MIC for penicillin < 0.125 µg/ml.

Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Ved nedsat nyrefunktion se Appendix 7.2

Varighed (uger)

penicillin G

5 mill.IE x 4 i.v./døgn (65.000 IE/kg x 4)

4 - 6
6 ved protese

Ved penicillin allergi
ceftriaxon
eller 
meropenem*


2 g i.v./døgn (25 mg/kg)

2 g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x3)


4 - 6
6 ved protese

Ved IgE medieret penicillin allergi
vancomycin


1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)

4 - 6
6 ved protese

* Ceftriaxon rekommanderes i internationale guidelines.

Hvis 2. eller 3. linje behandling er mindre ønskværdig (allergisk reaktion) kan en testdosis gives under anæstesiologisk back up.


 

Tabel 7.8 Streptococcus og relaterede slægter (non-hæmolytiske- og hæmolytiske streptokokker, pneumokokker, defekte streptokokker, aerokokker o.a., se Appendix 2) med MIC for penicillin ≥ 0.125- ≤2 µg/ml.

Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Ved nedsat nyrefunktion se Appendix 7.2

Varighed (uger)

penicillin G*
plus
gentamicin

5 mill.IE x 4 i.v./døgn (65.000 IE/kg x4)

3-5 mg/kg x 1 i.v./døgn

4 - 6
protese: 6 
første 2

Ved penicillin allergi
ceftriaxon
plus
gentamicin

eller

meropenem**
plus
gentamicin


2 g i.v./døgn (25 mg/kg)

3-5 mg/kg x 1 i.v./døgn

 

2g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x 3)

3-5 mg/kg x 1 i.v./døgn


4 - 6
protese: 6
første 2


4 - 6
protese: 6
første 2

Ved IgE medieret penicillin allergi
vancomycin


1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x2)

4 - 6
protese: 6

* Ved MIC > 2 µg/ml da konferere med klinisk mikrobiolog mhp udvidet resistensbestemmelse. Ved penicillin MIC >8 µg/ml rekommanderes vancomycin plus gentamicin og behandling bør altid konfereres mhp mulige alternativer aht nyrefunktionen.

** Ceftriaxon rekommanderes i internationale guidelines.

Hvis 2. eller 3. linje behandling er mindre ønskværdig (allergisk reaktion) kan en testdosis gives under anæstesiologisk back up.


 

Tabel 7.9 Enterococcus.

Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Ved nedsat nyrefunktion se Appendix 7.2

Varighed (uger)

ampicillin*
plus
gentamicin**

50 mg/kg x 4 i.v./døgn

3-5 mg/kg x 1 i.v./døgn

4 - 6

første 2

Ved penicillin allergi
vancomycin
plus
gentamicin


1g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)

3-5 mg/kg x 1 i.v./døgn


6

første 2

* Ved penicillin MIC ≤8 µg/ml kan anvendes penicillin, alternativt ampicillin. Ved penicillin eller ampicillin MIC >8 µg/ml da vancomycin plus gentamicin.

 

**Hvis gentamicin indgift er uønsket kan ampicillin plus ceftriazon (4Gx1) anvendes ved behandling af E. faecalis endocarditis. Ved fund af gentamicin højresistente enterokokker konfereres med klinisk mikrobiolog mhp udvidet resistensbestemmelse og behandlingsvalg.


 

Tabel 7.10 Stafylococcus.

Endocarditis på native klapper eller hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Ved nedsat nyrefunktion se Appendix 7.2

Varighed (uger)

penicillin følsomme
penicillin G

Ved protese suppl. med
rifampicin*


5 MIE x 4 i.v./døgn (65.000 IE/kg x 4)


600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)


4 - 6
protese: 6

6

methicillin følsomme
dicloxacillin

Ved protese suppl. med
rifampicin*


2 g x 4 i.v./døgn (30 mg/kg x 4)


600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)


4 - 6
protese: 6

6

Ved penicillin allergi
cefuroxim

Ved protese suppl. med
rifampicin*


3 g x 3 i.v./døgn (45 mg/kg x 3)


600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)


4 - 6
protese: 6

6

Ved type-1 penicillin allergi:
vancomycin**

Ved protese suppl. med
rifampicin*


1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)


600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)


4 - 6
protese: 6

6

methicillin resistente
vancomycin**

Ved protese suppl. med
rifampicin*


1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2)


600 mg x 2 (7 mg/kg x 2) p.o.


4 - 6
protese: 6

6

Ca. 20 - 25% af S. aureus er penicillin følsomme – her vælges penicillin i stedet for dicloxacillin.

* Rifampicin/fucidin: Rifampicin rekommanderes i internationale guidelines. Fucidin (dosering: 500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3) har vist analog effekt i forhold til biofimdannelse. Ved endocarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fucidin. Generelt kan der være en fordel i at afvente behandling med rifampicin de første dage for at mindske risikoen for resistensudvikling.

**Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20(-25) µg/ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10 µg/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. Infunderes langsomt > 1 time for at undgå »red man« syndrom.

Hvis 2. eller 3. linje behandling er mindre ønskværdig (allergisk reaktion) kan en testdosis gives under anæstesiologisk back up.


 

Tabel 7.11 HACEK HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus og Hemophilus), Cardiobacterium, Eikenella og Kingella arter, se Appendix 2)

Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser.

Antibiotika

Dosis

Ved nedsat nyrefunktion se Appendix 7.2

Varighed (uger)

Ceftriaxon*

2 g i.v./døgn (25 mg/kg)

4 - 6
protese: 6

Ved IgE medieret penicillin allergi
ciprofloxacin


400 mg x 2 i.v./døgn (6 mg/kg x2)

4 - 6
protese: 6

 * Initial behandling til resistensbestemmelse foreligger.


 

Tabel 7.12 Svampe. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis

Varighed (uger)

Liposomalt amphotericin B
eller
caspofungin

4 mg/kg x 1 i.v./døgn

50 mg x1

≥ 8
efterfulgt af
p.o. beh.

Et echinocandin præparat, som f.eks. caspofungin, foretrækkes ved nedsat nyrefunktion.
Per oral behandling: Fluconazol 400 mg x 1 (5 mg/kg) eller voriconazol 200 mg x 2 (7 mg/kg x 2) afhængig af resistens, fortsættes evt. livslangt.

Svampebehandling er under alle omstændigheder specialistbehandling og bør løbende konfereres med mikrobiolog.